29 december 2012

Druk om iets te ondernemen


Hoe eerder je er bij bent hoe beter? Het Urologisch bedrijfsmodel voor prostaatkanker is voor een groot deel gebaseerd op dit afgetrapte bakerpraatje. Het Disaster van Vroege opsporing en behandeling van prostaatkanker is hier Ad Nauseam besproken. Toch nog een keertje. Ongeveer de helft is impotent en/of incontinent gemaakt tegenover een enkeling die profiteert op hoge leeftijd. Als het PSA na de primaire behandeling weer gaat stijgen, hetzelfde liedje opnieuw, of nog een keer een lokale behandeling of vroege hormonale therapie. Spreekkamers van Urologen zitten steeds voller met zg prostaatkanker patienten. De meesten zonder lichamelijke klachten. In het geval van klachten zijn deze voor een groot deel niet vanwege de aandoening, maar vanwege de door urologen zelf aangerichte schade. Een ziekelijke vertoning die ook nog eens bergen geld kost.

Voor zover ik weet is er noch over vroege lokale behandeling, noch over vroege hormonale behandeling een overtuigende studie die daarvan het voordeel aantoont. In afwezigheid daarvan is de enige goede reden om iemand te behandelen het optreden van symptomen of als zich klachten voordoen. Een behandeling om andere redenen vraagt om heel veel vertrouwen. En lang niet iedere uroloog is te vertrouwen, zeker niet als hij heeft geinvesteerd in een robot...

Zelf heb ik nooit een PSA laten doen en ben dit ook niet van plan. Krijg ik iets dan meld ik me wel, simpel. Maar ik kan me heel goed voorstellen dat het wat ingewikkelder ligt voor degenen die een diagnose hebben en zeker als zij snel stijgende PSA's hebben. Een heel snel stijgend PSA, bijvoorbeeld met een verdubbelingstijd van minder dan 3 maanden is bijna een 100% garantie dat op niet al te lange termijn problemen gaan komen. Soms heeft het zin deze problemen voor te zijn aangezien ze anders niet altijd teruggedraaid kunnen worden. Het beste voorbeeld hiervan is afvoerobstruktie van de urineleiders door een pakket lymfeklieren of een heel grote primaire tumor. Door stuwing wordt de druk in het nierbekken steeds hoger waardoor nierweefsel verloren gaat wat in korte tijd kan resulteren in de dood door nierfalen. In de beginfase merkt men hier niets van, wel stijgt het creatinine (routine bloedbepaling) snel. Als dit opgemerkt wordt geeft een echo uitsluitsel. Hormonale behandeling kan dan erger voorkomen meestal in combinatie met een (tijdelijke) drain. Een ander voorbeeld is een dreigende dwarslesie waarvan men erger (irreversibele totale uitval) kan voorkomen door hoge doses prednison te geven. Toch zijn het hier al symptomen -oa tintelingen, krachts- en gevoelsverlies- en niet een symptoomloze toestand met een afwijkende laboratoriumbepaling, die tot actie triggeren.

Meer in het algemeen, bij stijgende PSA's kan de psychische druk om iets te ondernemen groot worden. Bij langzame stijging is geruststelling zeker op z'n plaats. Bij een verdubbelingstijd van een half jaar is geruststelling niet erg geloofwaardig. Ook al staat niet vast dat een vroege behandeling nut heeft in de zin van levensverlening, een dalend PSA (vaak tot ondetecteerbaar) kan rust geven. Het middel mag echter niet erger zijn dan de kwaal. Naar mijn mening is IHT (Intermitterende Hormonale Therapie) het meest proportionele antwoord. Een moeilijke vraag blijft bij welke verdubbelingstijd men moet beginnen. Bij een verdubbelingstijd van 3, 2, 1 of een half jaar? Bij overwegingen leggen leeftijd en algemene gezondheidstoestand een belangrijk gewicht in de schaal.

15 november 2012

Laat je niet 2 x pakken....

Voor we verder gaan met echte prostaatkanker is het goed eerst nog stil te staan bij behandelde prostaatkankertjes die terug komen na operatie of bestraling. Nou ja terugkomen, bij wie het PSA terugkomt.

Circa 30-40% van de mannen krijgt na en lokale behandeling weer te maken met PSA-stijgingen. Het operatieresultaat heeft hierop niet of nauwelijks invloed. Ook in het meest gunstige gevallen als alles eruit is, er geen kapselpenetratie is en de snijvlakken schoon zijn er aanzienlijke percentages PSA recidieven. Hier.

Het natuurlijk verloop van prostaatkanker na lokale therapie is bekend uit 2 rapportages over 450 patieten van de Hopkinsgroep, het meest toonaangevende prostaatkanker instituut in de US. Hier en hier. De resultaten werden bevestigd in deze studie. Men liet het PSA stijgen zonder iets te ondernemen. Pas als zich metastasen ontwikkelden werd een behadeling ingesteld. Gemiddeld duurde het 3 jaar voor het PSA meetbaar wordt. Circa eenderde van deze groep ontwikkelde metastases. De mediane tijd van meetbaar PSA tot metastase is circa 10 jaar. De mediane tijd van metastase naar dood door prostaatkanker bedroeg 5 jaar. Mediane tijd betekent dat voor de helft van de patienten de tijd tot metastase korter is en voor de helft langer dan  10 jaar.

Of zich metastases ontwikkelen en zo ja hoeveel tijd dit neemt is in beide gevallen afhankelijk van de PSA verdubbelingstijd (PSADT) en Gleasonscore van het operatiepreparaat, waarvan de PSADT de hoogste voorspellende waarde heeft. Bij een PSADT van meer dan 15 maanden ligt de tijd van meetbaar PSA tot metastase boven de 15 jaar, bij een PSADT van 3 maanden of minder op dan een jaar.

Bij een meetbaar PSA na lokale behandeling begint hetzelfde liedje vaak opnieuw. Weer een nieuwe DBC. Weer hetzelfde ernstige gezicht, weer hetzelfde bakerpraatje van hoe sneller we erbij zijn hoe beter en daarop weer de aflaat "u mag zelf kiezen". Bij een PSA-stijging na radicale prostatectomie volgt vaak een verwijzing naar de radioloog die een nieuwe DBC zal aanmaken en in en groot aantal gevallen radiotherapie zal adviseren. Wie nog niet incontitent en impotent was kan dat nu alsnog worden. Of als de uroloog z'n lucratieve DBC wil behouden het dringende advies voor vroege hormonale behandeling. Zowel de uroloog als de radioloog kunnen prachtige 10-jaars cijfers laten zien, maar dat is geen kunst want de 10 jaars cijfers bij niets doen zijn ook prachtig. Niet meegerekend worden de neveneffecten van jarenlange hormonale therapie nl bloedarmoede, spier- en algemene zwakte en botontkalking. De invalshoek is te vaak niet de bespreking van het in de regel trage verloop en  de daarbij passende terughoudendheid maar weer een activistische opstelling met ingrijpende behandelingen.

Laat je niet 2 x pakken. Wacht tot je symptomen krijgt (wat meestal niet gebeurt) en ga in dat geval naar een oncoloog. Of als je dat te passief vindt laat dan via de huisarts eens in de 3-6 maanden een PSA prikken en vraag bij een verdubbelingstijd van minder dan een jaar een verwijzing naar een oncoloog.

24 oktober 2012

Hormonale Therapie bij Prostaatkanker
Tweede geactualiseerde versie

In het begin van de jaren 40 van de vorige eeuw ontdekten Huggins en Hodges dat door het verwijderen van de testikels de botpijn van gemetastaseerd prostaatkanker binnen enkele dagen verdween. Ze toonden hiermee aan dat het hormoon testosteron een hoofdrol speelde bij het instandhouden van de tumorgroei. Alle moderne vormen van hormonale therapie bouwen hier op voort, ofwel ze onderdrukken de productie van testosteron ofwel ze blokkeren de werking van testosteron. Er is geen enkele andere vorm van kanker die zo spectaculair reageert op hormonale therapie als prostaatkanker. Bij borstkanker en baarmoederkanker wordt wel hormonale therapie toegepast om de effecten van oestrogenen tegen te gaan, maar de resultaten daarvan halen het niet bij die van prostaatkanker.

Hormonale therapie is zelden genezend, na verloop van tijd komt de tumor bijna altijd terug. Dit kan vele jaren duren, vooral als vroeg met de behandeling begonnen wordt. Niet zelden overlijdt de patiënt intussen aan een andere ziekte. Over het resistent worden van tumoren voor hormonale therapie komen we later nog te spreken.

Eigenlijk is hormonale therapie een verkeerde naam, antihormonale therapie zou beter zijn. Omdat het gebruikelijk is over hormonale therapie te spreken zal ik dit ook doen, ondanks mijn bezwaren tegen de term.

Wanneer hormonale therapie?

De duidelijkste indicatie voor hormonale therapie is prostaatkanker die is uitgezaaid naar de lymfeklieren, botten of andere organen. Een tweede indicatie voor  PSA-stijgingen bij patiënten die eerder een lokale behandeling ondergingen en bij wie men uitzaaiingen vermoed.
Soms wordt hormonale therapie gegeven vlak voor en tijdens een bestralingsbehandeling met het doel de tumor te laten krimpen zodat de bestraling gerichter kan plaatsvinden. In enkele behandelingscentra gaat men ook na de bestraling nog door met hormonale therapie. Een enkele keer wordt ook hormonale therapie gegeven bij lokaal prostaatkanker als hoofdbehandeling.

Voor een goed begrip bespreken we nu eerst de hormonale as, het begrip receptor en de rol van de bijnieren. Dan een bespreking van de verschillende vormen van hormonale therapie en de medicijnen die hierbij gebruikt worden. Tenslotte de voor- en nadelen van de verschillende behandelingen, enkele opmerkingen over timing en een korte bespreking van theorieën over het resistent worden voor hormonale therapie.


Voor een goed begrip

De hormonale as

Testosteron wordt gemaakt in de testikels onder invloed van het hypofysehormoon LH (Luteinizing Hormone). De hypofyse is gelegen in de hersenen. De productie van LH stijgt tijdens de puberteit sterk en de testikels nemen hierdoor toe in omvang. De hoeveelheid testosteron in het bloed wordt nu aanzienlijk hoger.

De hypofyse op zijn beurt wordt weer gecontroleerd door de hypothalamus, ook gelegen in de hersenen. Door het afscheiden van LHRH ( Luteinizing Hormone-Releasing Hormone) stimuleert de hypothalamus de hypofyse om LH te maken. De hypothalamus is te vergelijken met een thermostaat. Zodra de testikels onder invloed van LH testosteron gaan produceren en het testosteron in het bloed komt wordt dit opgemerkt door sensoren in de hypothalamus. Bij een bepaalde hoogte van de bloedspiegel testosteron gaat de hypothalamus minder LHRH afscheiden waardoor de hypofyse ook weer minder LH en de testikels minder testosteron produceren. Zo ontstaat een zeker evenwicht. De normale bloedspiegels testosteron bij een volwassen man liggen tussen de 12-35 nmol/liter. De meest gebruikte hormonale medicijnen tegen prostaatkanker zijn werkzaam door directe beïnvloeding van de hormonale as waardoor minder LH geproduceerd wordt. Deze medicijnen  staan bekend onder de groepsnaam LHRH analogen

Androgeen receptoren

Hormonen maar ook tal van medicijnen oefenen hun invloed uit via receptoren. Receptoren liggen in de cel en zijn op te vatten als een soort aanlegplaatsen voor hormonen en medicijnen, zoals stukjes puzzel in elkaar passen. Afhankelijk van de soort stof die op de receptor komt treedt een bepaald celeffect op. De cellen van de prostaat bevatten androgeenreceptoren. Androgenen zijn mannelijke geslachtshormonen. Testosteron is de belangrijkste. Als testosteron een receptor bezet wordt een signaal aan de celkern gegeven om de cel ondermeer zaadvocht en PSA te laten produceren. Testosteron wordt in de prostaat voor een groot deel omgezet in dihydrotestosteron (DHT). DHT heeft  een nog krachtiger effect androgeen effect dan testosteron. Als bepaalde medicijnen tegen prostaatkanker (waarover later meer)een receptor bezetten wordt een ander of geen signaal naar de celkern gestuurd, wat resulteert in geen of verminderde productie van zaadvocht en PSA, alsmede het stoppen van de celdeling. Deze medicijnen worden anti-androgenen genoemd.

Bijnieren

De bijnierschors produceert een aantal hormonen waaronder testosteron en een hele rits andere androgenen. De hoeveelheid testosteron die in de bijnier geproduceerd wordt is veel kleiner dan die in de testikels, de hoeveelheid andere androgenen is aanzienlijk. De productie staat niet onder invloed van LH. Qua structuur verschillen deze androgenen niet veel van testosteron. Ze hebben ook een zeker vermogen zich aan de receptor te hechten en kunnen zo een, zij het zwak, effect op prostaatcellen uitoefenen. Waarschijnlijk belangrijker is dat deze androgenen in de prostaat ook weer omgezet kunnen worden in Testosteron en DHT. Bij sommige vormen van hormonale therapie wordt rekening gehouden met deze bijnierschors androgenen, vooral als een aanvankelijk ingestelde therapie niet (goed genoeg) werkt.

Verschillende vormen van hormonale behandeling

De meest rechtstreekse behandeling is orchiectomie, verwijdering van de testikels.  Dit gebeurt echter maar in een minderheid van de gevallen voornamelijk om psychologische redenen. Veruit het gebruikelijkst is behandeling met depotinjecties van LHRH-analogen al dan niet in combinatie met een anti-androgeen. Soms wordt ook nog een middel toegevoegd dat de omzettting van Testosteron naar DHT verhindert. Als de behandeling alleen bestaat uit injecties met LHRH analogen spreekt men van monotherapie, wordt gelijktijdig ook een anti-androgeen gegeven dan heet dit combinatietherapie. In jargon spreekt men vaak  over ADT1 en ADT2. ADT is een afkorting van Androgen Deprivation Therapy. ADT1 is bijvoorbeeld behandeling met alleen Lucrin,  ADT2 met Lucrin en Casodex. Als de respons afneemt en/of symptomen optreden kan men middelen geven die de systhese van bijnier-androgenen remmen zoals Zytiga. Meer  over merknamen verderop. Pas als hierop geen respons meer is spreekt men over hormoon-resistente prostaatkanker. Hierop wordt aan het eind nog terug gekomen.

Hormonale therapie kan continu of  periodiek gegeven worden. In het laatste geval spreek men van Intermitterende Hormonale Therapie (IHT). De periode dat men middelen gebruikt heet de “on-periode”, de periode dat men niets gebruikt de “off-periode”. In de on-periode gaat men net zolang door tot een bepaalde PSA waarde is bereikt (meestal tot onmeetbaar dwz < 0,1 ng/ml) gevolgd door nog een tijd van enkele tot meerdere maanden, dan stopt men en begint de off-periode. Geleidelijk aan zal in de off-periode het testosteron weer gaan stijgen en daarmee het PSA. Bij een bepaalde hoogte van het PSA, meestal ergens tussen de 4 en 20 ng/ml, begint men weer een nieuwe cyclus met een on-periode gevolgd door een off-periode. Meer over IHT verderop.

Middelen naar wijze van werking

Er zijn verschillende wegen het testosteron te doen dalen of het effect van testosteron teniet te doen.

Orchiectomie

Orchiectomie is het verwijderen van de zaadballen. Dit is een kleine poliklinische ingreep waarbij men meestal dezelfde dag nog naar huis kan. Daar het productieorgaan verwijderd wordt kan er geen testosteron meer geproduceerd worden, afgezien van kleine hoeveelheden uit de bijnieren.Orchiectomie is de snelste en meest effectieve manier om castraatwaarden testosteron te bereiken (lager dan 0,7 nmol/liter). De reden dat orchiectomie nog zelden toegepast wordt is om  cosmetische en psychologische redenen. Orchiectomie wordt tegenwoordig vooral nog uitgevoerd bij patiënten die zich voor het eerst presenteren met pijnlijke metastasen die niet reageren op morfine of met een dreigende dwarslaesie, waarbij snel handelen gewenst is. Orchiectomie werkt direct.


De belangrijkste bijwerkingen van orchiectomie zijn verlies van libido, impotentie en opvliegers. De ernst hiervan verschilt per patient. Opvliegers komen vooral vlak na de ingreep voor en worden bij de meest patiënten geleidelijk minder of verdwijnen.  Soms treedt borstvorming op. Op lange termijn kunnen bloedarmoede, moeheid, verlies van spiermassa en botontkalking optreden. Al deze neveneffecten treden ook op bij de LHRH analogen die hieronder besproken worden.

 LHRH-analogen

De produktie van testosteron in de testikels kan men ook stilleggen door het geven van depotinjecties van LHRH analogen. LHRH analogen doen het LH sterk dalen met als gevolg dat geen stimulatie van de testikels meer plaats heeft.  Er zijn 2 soorten LHRH-analogen: LHRH-agonisten en LHRH-antagonisten. LHRH-agonisten zijn het langst op de markt en worden veruit het meest voorgeschreven. De neveneffecten van LHRH-analogen zijn hetzelfde als die van orchidectomie

LHRH-agonisten hebben hetzelfde effect als het lichaamseigen LHRH maar bewerkstelligen een hogere en meer constante LHRH concentratie dan onder normale omstandigheden. Het effect hiervan is dat de hypofyse aanvankelijk meer LH produceert, maar door de constante blootstelling aan hoge stimulerende concentraties raakt het vermogen LH te produceren na ongeveer 2 weken uitgeput. Dit veroorzaakt het gewenste therapeutische effect, na een maand zijn meestal castraatwaarden testosteron bereikt.

"Flare" is het verschijnsel dat de eerste week na een injectie met een LHRH analoog door LH stimulatie zeer hoge testosteron concentraties in het bloed kunnen komen, waardoor de tumor in korte tijd sterk kan groeien. Hoewel zeldzaam kan het gevolg hiervan een dwarslaesie zijn doordat een wervelmetastase zenuwbanen afknijpt, ook kan urineretentie (niet kunnen plassen)  ontstaan door groei van lokale tumor. Om deze reden geeft men 1-2 weken voor en 1-2 weken na de eerste injectie met een LHRH-analoog tevens een antiandrogeen. Het antiandrogeen blokkeert de androgeen receptoren waardoor het tijdelijk stijgend stijgend testosteron geen groei-effect meer kan hebben op de tumor.

Een behandeling  met LHRH-agonisten al dan niet in combinatie met anti-androgenen is de meest gebruikelijke vorm van hormonale therapie. LHRH-agonisten worden gegeven via depotinjecties met een werkingsduur van 1, 3 of 6 maanden. Er zijn 6 verschillende LHRH-agonisten die qua werking niet van elkaar verschillen: Leuproline (merknamen Lucrin en Eligard), Gosereline (Zoladex), Triptoreline ( Decapeptyl, Pamorelin, Salvacyl), histerline (Vantasse) en Busereline (Suprefact).

LHRH-antagonisten lijken op LHRH maar oefenen geen farmacologisch effect uit. Wel bezetten ze de receptoren in de hypofyse die het lichaameigen LHRH normaal bezet waardoor het LHRH geen effect meer kan hebben. Vandaar ook dat men van LHRH-antagonist spreekt. Anders dan bij LHRH-agonisten treedt het therapeutisch effect snel op en is er ook geen kans op een initiele flare reactie. Het wordt voornamelijk toegepast als snelle actie gewenst is zoals bij pijn door wervelmetastasen of dreigende dwarslesie. In de regel schakelt men na verloop van tijd over op LHRH-agonisten. Een nadeel van  agonisten is het frequent optreden van allergische reacties op de injectieplaats soms gepaard gaande met koorts. Ook zijn de agonisten niet beschikbaar in depotpreparaten met 3 of 6 maanden werkingsduur.

Er zijn 2 vergelijkbare LHRH-antagonisten beschikbaar: Abarelix (Plenaxis) en Degarelix (Firmagon)

Anti-androgenen

De zg. anti-androgenen werken door zich te hechten aan de androgeen-receptoren van de prostaat en tumoren van de prostaat en eventuele metastasen daarvan. Zoals al uitgelegd in het hoofdstukje androgeen receptoren kan het testosteron hierdoor zijn groeibevorderende werking niet meer uitoefenen. Onder invloed van anti-androgenen daalt het testosteron niet zoals bij gebruik van LHRH analogen, sterker nog, het stijgt in de meeste gevallen. Niet alleen in de prostaat en in tumoren bezetten de anti-androgenen de androgeen-receptoren maar ook in de sensoren van de hypothalamus. Hierdoor “denkt” de hypothalamus dat er te weinig testosteron is en gaat extra LHRH maken wat resulteert in meer LH en zo weer in meer testosteron. Iemand die een anti-androgeen gebruikt als enige therapie heeft dus  een hoog-normaal of hoog testosteron in het bloed, maar dit testosteron kan geen effect meer uitoefenen.

Anti-androgenen worden bijna altijd gedurende een korte tijd, 2 tot 4 weken, gegeven bij het begin van een behandeling met LHRH analogen ter voorkoming van een mogelijke flare reactie.

Anti-androgenen worden meestal toegepast samen met LHRH-analogen (ADT2). Hierdoor worden ook de kleine hoeveelheden testosteron die nog door de bijnieren geproduceerd worden onschadelijk gemaakt.  Over voor- en nadelen van ADT2 ten opzichte van ADT1 komen we later nog te spreken.

Naast bovengenoemde 2 toepassingen worden anti-androgenen soms ook als enige behandeling voorgeschreven, de zg monotherapie. Hiervoor wordt vrijwel uitsluitend Casodex gebruikt, meestal in een hoge dosering. Zoals hierboven beschreven is een groot voordeel van deze behandeling is dat er geen  of in mindere mate libidoverlies optreedt omdat ipv castraat het testosteron  normaal zelfs hoger dan normaal is. Belangrijk voor de lange termijn bij chronische behandeling met anti-androgenen is geen of minder verlies van bot- en spiermassa. Hierover later meer.

De belangrijkste bijwerkingen van anti-androgenen zijn borstvorming en gevoelige borsten. De reden hiervan is dat door het relatief hoge testosteron gehalte in het bloed een deel van het testosteron omgezet wordt in oestrogeen dat de borsten doet groeien.

Het anti-androgeen onttrekkingssyndroom
Het merkwaardige feit doet zich voor dat bij een groot aantal patiënten op ADT2 therapie waarbij het PSA weer is gaan stijgen, het PSA daalt als ze stoppen met het anti-androgeen. Dit wordt het anti-androgeen onttrekkingsyndroom genoemd (internationale afkorting AAWR). De verklaring hiervoor is dat na verloop van tijd de androgeenreceptor “muteert” en hierdoor andere eigenschappen krijgt. Het anti-androgeen dat eerst alleen de receptor blokkeerde wordt door de gemuteerde receptor ook gezien als een soort testosteron met tumorgroei als gevolg. De eerste maatregel bij PSA stijgingen bij patiënten op ADT2 is  het stoppen van het anti-androgeen. In ongeveer de helft van de gevallen daalt het PSA hierna. De duur van de PSA respons varieert van enkele maanden tot meerdere jaren.

Anders dan bij LHRH-analogen zijn de verschillende anti-androgenen farmacologisch niet hetzelfde. Dit blijkt ondermeer uit het volgende: na verloop van tijd houdt bijvoorbeeld bicalutamide (Casodex) op met werken en stijgt het PSA. Bij een ADT2  behandeling stopt men dan met bicalutamide in de hoop op een AAWR. Treedt de AAWR niet op en men geeft dan bijvoorbeeld nilutamide (Anandron) dan wordt soms toch weer een PSA daling gezien. Ook als de AAWR is uitgewerkt kan men succes hebben met een ander anti-androgeen dan het oorspronkelijke. Helaas is het bovenstaande vaak ook niet het geval en treedt er geen AAWR op en/of geen PSA daling na verandering van anti-androgeen. In dat geval spreekt men van hormoon refractaire prostaat kanker (HRPC).

In Nederland zijn de volgende anti-androgenen verkrijgbaar: flutamide (Drogenil, Eulexin), bicalutamide (Casodex), nilutamide (Anandron) en cyproteronacetaat (Androcur). Androcur is een al lang bestaand middel en binnen deze groep weer een buitenbeentje. Anders dan de andere 3 zg zuivere anti-androgenen heeft Androcur naast receptorblokkade ook een eigen  hormonale werking, waardoor het testosteron bij gebruik van dit middel wel castraat wordt. Androcur wordt maar weinig voorgeschreven. Zeer recentelijk is in de Verenigde Staten enzalutamide (Xtandi) geintroduceerd. Dit anti-androgeen blokkeert de androgeenreceptor vollediger en grijpt aan op verschillende plaatsen in de receptor. Het is om die reden mogelijk  superieur aan bestaande anti-androgenen. Op het moment van dit schrijven (oktober 2012) is dit middel in Nederland nog niet te krijgen.

Oestrogenen

Tot de komst van LHRH-analogen en anti-androgenen aan het eind van de jaren 80 waren orchiectomie en oestrogenen de belangrijkste vormen van hormonale therapie. Oestrogenen werden vrijwel alleen gegeven in de vorm van DES, een synthetisch oestrogeen. Uit vergelijkende trials in de jaren 80 bleek dat de LHRH-analogen even effectief waren als oestrogenen maar met minder bijwerkingen en zonder de cardiovasculaire risico’s (trombose, hartinfarct) van DES. Het gebruik van oestrogenen daalde daarna sterk.

Ondanks het feit dat oestrogeneen en testosteron bepalend zijn voor de geslachtsontwikkeling van vrouw en man zijn het oestrogeen molecuul en het testosteron molecuul vrijwel identiek. De de sensoren in de hypothalamus ziet beide hormonen als gelijken. Bij therapeutische bloedspiegels oestrogeen reageert de mannelijke hypothalamus dan ook alsof er veel testosteron in het bloed zit en vermindert de afscheiding van LHRH sterk, resulterend in een daling van de LH productie met als uiteindelijk gevolg daling van het testosteron tot castraatwaarden.

Als oestrogenen al worden voorgeschreven, dan worden ze vrijwel altijd pas ingezet nadat andere hormonale behandelingen niet meer werken. Althans dat is de klinische praktijk maar er zijn goede argumenten oestrogenen en met name de pleisters eerder in te zetten. Meer hierover verderop.

Oestrogenen zijn er in pleisters en tabletten. De pleisters bevatten estradiol, verkrijgbaar als generieke Estadiol Pleisters en onder de merknaam Systen. Tabletten bevatten zg geconjugeerde oestrogenen, dit is een mengsel van natuurlijk voorkomende oestrogenen verkrijgbaar onder de merknaam Dagynil. Het originele DES, merknaam Honvan (bevat fosfestrol dat in de lever omgezet wordt in DES), is in Nederland niet meer te krijgen.

Bij slikken van oestrogenen wordt een deel door de lever gemetaboliseerd waarbij stofwisselingsproducten vrijkomen die in verband worden gebracht met een vergrote kans op trombose en infarcten. Bij pleisters komt het oestrogeen direct in het bloed en wordt de lever omzeild. Hierdoor zijn de risico’s met pleisters waarschijnlijk minder. Niettemin wordt ook in de bijsluiterteksten van pleisters voor cardiovasculaire risico’s gewaarschuwd.

Overige bijwerkingen zijn ondermeer: borstvorming (kan zeer aanzienlijk zijn) en pijnlijke borsten, vasthouden van vocht, hoofdpijn. Op de plaats waar pleisters worden geplakt kan huidirritatie ontstaan.

5-alfa reductase remmers

In de prostaat wordt testosteron door het enzym 5-alfa reductase deels omgezet tot dihydrotestosteron, kortweg DHT. 5-alfa reductase remmers blokkeren dit proces deels. Deze remmers worden soms voorgeschreven in de setting van een ADT2-behandeling of als aanvulling bij monotherapie met een anti-androgeen. Hun belangrijkste toepassing is bij goedaardige prostaatvergroting, waarbij ze zowel het prostaatvolume als het PSA met ongeveer de helft doen verminderen. Finasteride als aanvulling bij monotherapie met een anti-androgeen voor prostaatkanker geeft een sterkere PSA-daling dan het anti-androgeen alleen. Het enthousiasme bij ADT-2 is gering aangezien met een castraat testosteronniveau en receptorblokkade het extra effect van finasteride marginaal wordt geacht.

Er zijn 2 5-alfa reductase remmers in Nederland verkrijgbaar: finasteride (Proscar), dutasteride (Avodart). Mogelijk heeft Avodart een krachtiger effect.

Aromatase-remmers

De ruwe stof voor androgenen is cholesterol. Via een aantal enzymatische omzettingen door zg. aromatasen worden tal van bijnierandrogenen en testosteron geproduceerd. Aromatase-remmers verhinderen dit proces en schakelen daarmee de mogelijke bijdrage van bijnierhormonen aan de groei van prostaattumoren uit. Mogelijk is er ook een effect in de testikels op LH-onafhankelijke testosteronproductie.

Aromatase-remmers verhinderen niet alleen de productie van androgenen maar onderdrukken ook gedeeltelijk de productie van cortisol, een ander hormoon van de bijnier met belangrijke functies bij het reguleren van lichamelijke stress-situaties en het goed functioneren van het immuunsysteem. Om het tekort aan cortisol op te vangen wordt om die reden de aromatase-remmer gecombineerd met een cortisolvervanger, meestal hydrocortison of prednison in lage dosering.

Hydrocortison en prednison hebben zelf ook een tumor onderdrukkend effect, vandaar dat moeilijk is uit te maken wat het werkelijke aandeel is van de aromatase remmer in het geval van PSA-dalingen.


De meest voorkomende bijwerkingen van aromatase-remmers zijn hoge bloeddruk, dikke enkels door het vasthouden van vocht en vermoeidheid. Ook de cortisol-vervangers hydrocortison en prednison hebben neveneffecten. Aromatase-remmers worden dan ook vrijwel uitsluitend ingezet als toevoeging bij ADT1 of 2, wanneer deze niet meer voldoende werken. Er zijn in Nederland 2 soorten aromatase-remmers op de markt: abirateron (Zytiga) en aminoglutethimide (Orimeten). Ook ketoconazol (Nizoral) is nog verkrijgbaar.  Mede gezien de goede verdraagbaarheid wordt vrijwel alleen Zytiga voorgeschreven.

 
Hormonale therapie in de praktijk

Tot ongeveer het eind van de tachtiger jaren lagen de zaken betrekkelijk simpel. Er was geen PSA, er waren geen LHRH-analogen en geen anti-androgenen. Er werd alleen behandeld als er symptomen waren. Bij plasproblemen door lokale tumoren bestond de behandeling uit het verrichten van een TURP (Trans Urethrale Resectie vd Prostaat, dwz het uitschrapen van prostaatweefsel rond de afgeknelde plasbuis). Bij symptomatische uitgezaaide tumoren was de behandeling orchiectomie (meestal) en/of oestrogenen.

PSA stuurt het handelen

PSA dicteert het medisch handelen bij prostaatkanker. Werd vroeger een patiënt alleen behandeld wanneer er pijn of andere symptomen optraden, sinds de komst van PSA behandelt men een getal, waarbij de patiënt in de regel niets mankeert. Dit kan men vervreemding noemen en blijft medisch ethisch gezien een hachelijke onderneming, aangezien de patiënt door de bijwerkingen en lange termijn effecten van de behandeling er meestal op achteruit gaat. Dit wordt geaccepteerd als de prijs die men moet betalen voor de veronderstelde verlenging van het leven die hier tegenover staat. Deze levensverlenging is weliswaar aannemelijk, maar zeker is het niet. Er is geen goed vergelijkend onderzoek gedaan tussen een groep waarbij men het PSA liet oplopen tot er symptomen optraden en een groep die men direct behandelde op grond van een verhoogd PSA. Situaties verschillen. Een patiënt bij wie het PSA in enkele weken verdubbeld is natuurlijk een heel andere dan een patiënt met PSA stijgingen met een verdubbelingstijd van een paar jaar of meer. Om de laatste patiënt op grond hiervan jaren achtereen hormonale therapie te laten ondergaan kan op z’n minst vraagtekens oproepen. Een positieve ontwikkeling is het geleidelijk aan populairder worden van intermitterende therapie. Hierdoor wordt de belasting van de patiënt door de behandeling tot ongeveer de helft gereduceerd.

ADT 1 of 2?

Zoals in het begin is besproken produceren naast de testikels ook de bijnieren testosteron, zij het in veel geringere mate. Theoretisch gezien is het daarom zinnig naast en LHRH analoog een anti-androgeen bij te geven. Het effect hiervan in de praktijk valt echter tegen. Sommige vergelijkende studies geven een licht (niet statistisch-significant) voordeel van ADT2 boven ADT1, bij andere studies is er geen verschil. De beoordeling van deze studies is niet erg makkelijk omdat in de verschillende studies de onderzochte patientengroepen vaak niet hetzelfde zijn en/of omdat verschillende anti-androgenen gebruikt worden. Grof gesproken is het Amerikaanse beleid meestal ADT2 en de Europese ADT1. Een theoretisch bezwaar tegen ADT2 berust op het feit dat antiandrogenen op termijn als voedsel kunnen gaan dienen (zie boven) voor de tumor. Om die reden lijkt het verstandiger een anti-androgeen pas toe te voegen als het PSA gaat stijgen op ADT1 of als met ADT1 niet voldoende PSA daling wordt bereikt. Ook resulteert het achter de hand houden van het anti-androgeen in minder bijwerkingen.

Het toevoegen van een 5-Alfa Reductase remmer aan ADT2 heeft niet of nauwelijks klinisch effect en is ook op theoretische gronden niet erg aannemelijk. Immers de receptoren zijn afgeplakt door het anti-androgeen waardoor de mogelijke omzetting van testosteron en andere bijnierandrogenen naar DHT geen invloed meer heeft. Anderzijds zijn alfa-reductase remmers vrijwel zonder bijwerkingen, dus veel kwaad kan het ook niet. Theoretisch interessanter is ADT2 met een een alfa-reductaseremmer in plaats van een anti-androgeen naast de LHRH analoog. Merkwaardig genoeg wordt dit zelden gegeven.

Catabole effecten van ADT

De basis van de ADT behandelingen, LHRH, is verantwoordelijk voor de belangrijkste ongewenste lange termijn bijwerkingen. Door het wegvallen van testosteron, een anabool steroïd, ontstaan catabole (weefselafbrekende) effecten: bloedarmoede, spierzwakte, botontkalking. Vooral nu hormonale behandeling vaak jaren achtereen gegeven wordt gaat dit zwaar wegen. Bloedarmoede bij een oudere man met al een zwak hart kan afgezien van chronische vermoeidheid tot escalatie van hartproblemen leiden. Spierzwakte en botontkalking leiden gemakkelijk tot botbreuken, die op oudere leeftijd ernstige consequenties kunnen hebben. Een van de voordelen van intermitterende therapie is dat de periode van blootstelling aan ADT wordt verkort, vaak tot meer dan de helft.

Alternatieven voor ADT: anti-androgeen monotherapie of oestrogenen

De hierboven beschreven catabole effecten van ADT komen niet voor bij monotherapie met een anti-androgeen of bij behandeling met oestrogenen. Bij monotherpaie is het testosteron hoog of hoog normaal waardoor er een anabool (weefselopbouwend) effect op botten en spieren blijft bestaan. Bij behandeling met oestrogenen komt het testosteron wel in de castraat range, maar oestrogenen zelf hebben net als testosteron een anabool effect.

Tegenover dit belangrijke lange termijn voordeel staan ook nadelen. Zowel bij monotherapie als bij oestrogenen treedt borstvorming op en dit kan aanzienlijk zijn. Bij oestrogenen is de kans op trombose verhoogd. De kans hierop is waarschijnlijk minder bij pleisters.

De effectiviteit van monotherapie met anti-androgenen bij gemetastaseerde prostaatkanker bleek iets minder dan bij castratie (gemiddeld 6 weken kortere overleving in een vergelijkend onderzoek met een observatieduur van 100 weken). Over oestrogeen pleisters zijn nog geen goede vergelijkende data met castratie of ADT.

Samenvattend, er zijn tal van afwegingen te maken. Beginnen met ADT 1 of 2  of in plaats daarvan monotherapie met een anti-androgeen of oestrogeenpleisters? Continu of intermitterend? Een algemeen geldend antwoord hierop is niet mogelijk.


Resistentie tegen hormonale therapie 

Na verloop van tijd raken tumoren ongevoelig voor hormonale behandeling. In een zeer klein aantal gevallen slaat hormonale therapie helemaal niet aan, soms maar enkele maanden, maar veel vaker vele jaren. Jarenlange PSA-respons wordt vooral gezien bij vroege behandeling bij symptoomloze patiënten. Bij symptomatische metastasen bedraagt de gemiddelde tijd tot het ongevoelig worden voor hormonale behandeling tussen de 1 en 4 jaar. Het is moeilijk de vele studies op dit gebied onderling te vergelijken. Niet altijd is AAWR geprobeerd, vrijwel nooit wordt van anti-androgeen gewisseld en vaak worden geen secundaire behandelingen zoals met  aromatase-remmers of oestrogenen ingesteld. Van CRPC ( Castration Refractory Prostate Cancer) kan men pas spreken als alle behandelingsopties zijn uitgeput.

Mogelijke mechanismen van hormoononafhankelijkheid

Er zijn 2 theorieën die het hormoonongevoelig worden van prostaatkanker verklaren.
De eerste theorie heet het Environmental Adaption Model. Deze theorie gaat ervan uit dat in het begin alle tumorcellen hormoongevoelig zijn. Als gevolg van de castraattoestand door ADT of oestrogenen of door het onschadelijk maken van testosteron door anti-androgenen gaan de kankercellen muteren zodat ze zich kunnen aanpassen aan de veranderde omstandigheden en zonder testosteron toch kunnen groeien en delen.  Voorlopers van testosteron geproduceerd in de bijnier die in aanvang niet of nauwelijks van invloed zijn zouden na verloop van tijd wel als voedsel kunnen dienen voor de tumor. De geldigheid van deze theorie wordt in de praktijk bevestigd door de gunstige effecten van abiraterone. Volgens het Environmental Adaption Model  is de hormonale behandeling zelf de oorzaak van de hormoonongevoeligheid.  Het kan geen kwaad dit on het achterhoofd te houden  en enige terughoudendheid in acht te nemen bij  vroege hormonale behandeling, bijvoorbeeld bij minimale PSA stijgingen na een lokale behandeling. Op grond van deze theorie heeft intermitterende behandeling, naast perioden van afwezigheid van bijwerkingen, ook potentieel therapeutische voordelen. Door het testosteron in een “off-periode” weer te laten stijgen wordt het mutatieproces gefrustreerd.

De tweede theorie is het Environmental Selection Model. Hierbij neemt men aan dat al vanaf het allereerste begin tumoren zijn samengesteld uit hormoon afhankelijke en hormoononafhankelijke klonen. De eerstgenoemden gaan te gronde door hormonale therapie terwijl de laatsten, hoe gering in aantal in het begin ook, ongemoeid kunnen blijven doorgroeien en uiteindelijk klinisch van betekenis worden. Het is goed denkbaar dat beide modellen van toepassing zijn en onderling verweven.


Besluit

Prostaatkanker is uniek vanwege z’n grote gevoeligheid voor hormonale behandeling. Dankzij hormonale behandeling is ook bij gemetastaseerde tumoren de overleving gemiddeld stukken langer dan bij andere vormen van kanker. Ik neem aan dat het duidelijk is geworden dat er keuzes gemaakt kunnen worden en hoop hiermee een bijdrage geleverd te hebben aan het maken van een goede keuze voor uw situatie. Ik heb hier alleen de zg. reguliere behandelingen besproken. Er zijn echter ook supplementen en alternatieve middelen met hormonale werking die succesvol zijn. De bespreking hiervan valt echter buiten het bestek van dit artikel.

© 2008 en 2012, H.J. Scholten, arts. Laatste revisie 17 februari 2013



26 september 2012

Money Will Talk....


Kreeg positieve inhoudelijke reacties van D66 en de VVD naar aanleiding van het vorige stukje. De geldverspillende martelpraktijken van vroege opsporing en behandeling van prostaatkanker zullen in de kamer aan de orde gesteld worden. In de komende debatten over de kosten van de gezondheidszorg zal ook het onlangs verschenen rapport van Klink een belangrijke rol spelen. In z'n rapport uitgebreid aandacht voor prostaatkanker in een sectie die sterk geinspireeerd lijkt door PSA Prostaatkankertjes....

In afwachting van wat komen gaat laten we de typische PSA Prostaatkankertjes voorlopig even voor wat het is, nl niets. Zodra zich iets voordoet duiken we er natuurlijk meteen weer op. De site blijft echter wel PSA Prostaatkankertjes heten want dit is een merknaam geworden.

Vanaf oktober ga ik me hier concentreren op de behandeling van symptomatische prostaatkanker. Symptomen kunnen lokaal zijn (vnl obstrukties, plasproblemen) of systemisch (vnl pijnklachten in het skelet, algemene symptomen ten gevolge van chronische ziekte) of psychisch (dwangneurotische obsessies met PSA waardes). Hormonale therapie zal de hoofdmoot zijn, maar ook onderwerpen als chirurgische opheffing en drains voor obstrukties komen aan de orde. Ben op dit moment bezig met inventarisatie van de literatuur in verband met de tweede herziene editie van Hormonale Therapie bij Prostaatkanker uit 2005.
Dit zal het eerstkomende stuk zijn. Stay tuned....

28 augustus 2012

Een keurig Briefje


Deze brief is zojuist verstuurd naar de belangrijkste politieke partijen....

Haarlem, 28 augustus 2012

Geachte meneer, mevrouw

Net als al de andere partijen bent ook u op zoek naar geld. Een prima manier om een grote hoeveelheid geld vrij te maken is vroege opsporing en behandeling van Prostaatkanker te verbieden. U slaat hiermee 2 vliegen in 1 klap. Naast het incasseren van enkele tientallen miljoenen verhoogt u tevens het welzijn van jaarlijks vele honderden mannen die door de overbodige bemoeienissen van urologen impotent dan wel incontinent gemaakt worden. Het dichtdraaien van de geldkraan is simpel. Haal de PSA-bepaling voor opsporingsdoeleinden uit het basispakket, net zoals onze zuiderburen onlangs deden.

Verder geef ik u ook in overweging de Afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg (ca 223 medewerkers) van het Erasmus MC te sluiten en de Afdeling Urologie (ca 83 medewerkers) van dezelfde instelling te halveren. De eerste Afdeling dient geen enkel maatschappelijk nut en fungeert voornamelijk als propagandamachine voor prostaatkankertjes-screening en borstkankertjes-screening. De tweede Afdeling  kan tot de juiste proporties terug gebracht worden door alles wat zich daar met prostaatkankertjes bezighoudt de laan uit te sturen. Daarnaast loont het de moeite de vele commissies die beide afdelingen monitoren, evalueren en auditen eens onder de loep te nemen, ook hier kunnen bergen geld bespaard worden.

In bijgevoegde link krijgt u de argumenten voor uw lucratieve actie op een presenteerblaadje aangeboden. In de verwachting u met dit schrijven van dienst geweest te zijn en met vriendelijk groet,

H.J. Scholten, arts


http://www.psaprostaatkanker.blogspot.nl/

22 augustus 2012

Studie van Heijnsdijk? Volledig Fake!

Een kort opfrissertje: in maart kregen we de 11 jaars follow-up cijfers van het ERSPC (European Randomized Study for Prostate Cancer). Kort samengevat: 1055 mannen moeten 4-jaarlijks gescreend worden waarbij 35 kankertjes worden ontdekt die allen in behandeling genomen moeten worden om 1 sterfgeval te voorkomen. De sterftepercentages in de screeningsgroep en controlegroep waren respectievelijk 0,41% en 0,52%, een resultaat van 0,11%. Dat is niet mis! PSA Prostaatkankertjes was bijzonder nieuwgierig of aan dit grote voordeel misschien ook nadelen zaten. We moesten jaren wachten op de zg Quality of Life studie, en he he he, hoera, hoera daar is dan eindelijk Eveline Heijnsdijk met Quality-of-Life Effects of Prostate-Specific Antigen Screening. Althans dat dachten we......

Wat we echter krijgen is dit rijtje: 98 mannen JAARLIJKS screenen, 5 kankertjes behandelen om 1 sterfgeval te voorkomen. Dat is ongeveer 10x zo goed als de maart cijfers! Plus als Bonus per 1000 man 73 levensjaren winst wat na correctie voor QoL (Quality of Life) resulteert in 56 QALY's (Quality Adjusted Life Years) winst.

In maart kregen we tenminste nog resultaten op basis van gemeten data. Van Eveline krijgen we fantasieen vanachter de computer op basis van bijeen gesprokkelde gegevens van tig verschillende studies. Nergens zijn ooit 98 mannen jaarlijks gescreend, laat staan 5 kankertjes behandeld om 1 sterfgeval te voorkomen. Dit is alleen in de Miscan-computer gebeurt met die derivaten van alleen die studies die Eveline goed uitkamen.

Dan de Quality of Life Effects according to Heijnsdijk. Anders dan ik in het vorige stukje schreef is het optreden van incontinentie veel frequenter. Niet 16% en 6% na respectievelijk 6 en 52 maanden, maar 51% en 25%! Heijnsdijk telde in haar tabel 2 patienten die 1-2 luiers/dag gebruikte gewoon niet mee (zie ook discussie vorige stukje). Deze worden wel vermeld in de studie van Korfage waaraan Heijnsdijk de percentages ontleende. Dit noemt men selective data picking en daarin is Heijnsdijk erg goed. Hoe zwaar incontinentie meeweegt in de QALY's na RP is niet duidelijk. In Tabel 3 krijgen we alleen niet gespecificeerde (dwz inclusief impotentie) QALY's van 0,67 en 0,77 na respectievelijk 2 maanden en 2 maanden tot een jaar. In deze laatste periode wordt de levenskwaliteit gestabiliseerd geacht en vervolgens meegenomen (na nog en aantal Heijnsdijk massages) in lange termijn QALY berekeningen.....

Kernelement in de QALY berekeningen zijn vragenlijsten die patienten toegestuurd krijgen waarin ze de kwaliteit van het een of ander met een 0 tm een 100 kunnen aangeven. Het niet moeilijk voor te stellen hoe een hardwerkende of niet meer zo hardwerkende Rotterdammer hierop reageert. Een groot aantal zal het document direct na het openen de prullenbak inkieperen, vele anderen zullen een krat bier opentrekken en er met vrienden een hilarisch invulavondje van maken, weer anderen zullen zich suf piekeren of ze hun incontinentie nu een 18 of een 19 moeten geven, in een psychose raken en in die toestand het formulier retourneren. Iedereen lacht zich een hoedje behalve Eveline die op basis van de antwoorden P-waardes en standaarddeviaties gaat berekenen en invoeren in haar MISCAN ding. Garbage in, Garbage out!

16 augustus 2012

Mevrouw Heijnsdijk is eindelijk Klaargekomen.....

Het heeft jaren geduurd, maar eindelijk is het stukje af.....

Wat verwachten we van een zg Quality of Life Studie zoals de mensen van de ERSPC dit uitdrukken? Een complete rapportage van alle neveneffecten die het gevolg waren van het hele scala aan diagnostische en therapeutische bemoeienissen nodig om de sterfte aan prostaatkanker met een giga 0,1% te laten afnemen. Zie hier en in rechterkolom.

Dwz een lijst met frequentie bloed in sperma en urine, pijn, infecties, koorts en sepsis tengevolge van de biopsie; frequentie van sterfte op de operatietafel, hoeveelheid bloedverlies, aantal transfusies, frequentie van shock door bloedverlies; frequentie en ernst van thrombose en embolieen, hartinfarcten in de directe postoperatieve periode; frequentie en ernst van incontinentie, impotentie, stricturen, blaas- en darmbeschadigingen, wondinfecties, aantal malen dat de buik opnieuw open moest vanwege complicaties alsmede aard en resultaat van alle behandelingen die nodig waren om de aangerichte schade zo goed mogelijk te herstellen. Met een dergelijke rapportage is het mogelijk te beoordelen of alle inspanningen voor de 0,1% sterftedaling de moeite waard zijn geweest.

Maar wat krijgen we? Een Postmodern Stukje met simulaties, modelberekeningen en leugens uitgedrukt in QALY's (Quality Adjusted Life Years) uitgerekend op de MISCAN computer, het peperdure speeltje van Maaatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus waarvan eerste auteur Eveline Heijnsdijk deel uitmaakt. Alleen over impotente en incontinentie krijgen we heel sumier wat getalletjes. Incontinentie 16% na 6 maanden, 6% na 52 maanden na RP en respectievelijk 1% en 3% na radiotherapie. Het betreft hier ernstige incontinentie die dagelijks is en waarvoor dagelijks minimaal 3 luiers. Over minder ernstige continentie wordt niets gezegd.

Impotentie bij mannen die tevoren potent waren: na RP 88% zowel na 6 als 52 maanden. Dit is extreem hoog in de meeste RP publicaties ligt dit percentage rond de 50. Verwonderlijk is dit niet want het ERSPC deed niet alleen aan onderzoek deed maar ook aan opleiding. De in hoog tempo geronselde assistenten (nodig om het nieuwe aanbod te verwerken) maakten er een waar bloedbad van waardoor ze geen zenuw meer konden zien. Over de rest van de ravage (inclusief dood op de tafel) die ze met hun onkunde hebben aangericht zegt Heijnsbroek helemaal niets.

Voorlopig even tot zover. In geen enkel opzicht heeft Heynsbroek bijgedragen om de oordeelsvorming over screening te bevorderen. Afgezien van wat incomplete bijzinnen over incontinentie en impotentie heeft ze de trieste werkelijkheid wegmoffeld. Volgende keer (en ik verwacht tamelijk snel) gaan we verder met de hoofdschotel van mevrouw Heijnsdijk en  haar orgastische  fantasieen over extra QALY's  bij ieder jaar screenen. Stay tuned...

10 juli 2012

PSA stort het land nog verder in de misere


Heb het er een tijdje niet over gehad, maar wacht nog steeds op de zg Quality of Life Study van Bangma en z'n gang. Om de tijd te verdrijven een stukje over prostaatkanker en economie.....

Wie een tegenwoordig een kliniek binnenloopt doet er goed aan zich te bedenken dat men tegelijk een financiele instelling betreedt, die vaak ook nog eens een wetenschappelijke proeftuin is en een onderwijsinstituut. Het kan dus heel goed dat ze ergens hard op je drukken om het getatoeeerde snolletje dat voor dokter leert iets bij te brengen, dat ze een veel te grote hoeveelheid bloed bij je afnemen ofwel voor de handel ofwel voor het preventieonderzoek van een of andere nerd. En dan de financieen..of een bepaald onderzoek al dan niet gedaan wordt is even afhankelijk van je klachten (als je die tenminste hebt), als van de contracten die zijn afgesloten met de verzekeraars. Een lucratieve DBC (Diagnose Behandelings Combinatie) uitschrijven is verleidelijk, een druk op de knop en tel uit je winst. De dokter kan zichzelf gerust stellen want de patient wordt toch niet slechter van meer onderzoek?

Vals he, om een dergelijke voorstelling van zaken te geven. OK, er zijn genoeg integere artsen, maar er komen steeds meer handelaren die ook medicijnen gaan studeren. Zij handelen bij voorkeur in ziektes die niet bestaan zoals bijvoorbeeld een PSA Prostaatkankertje dat niet meer is dan een papieren construktie met een spreadsheet die ze de naam kanker hebben gegeven. Met het K-woord terroriseren ze de Nederlandse man, veelal via hun vrouwen die aangemoedigd door Marion Bloem net zolang doordrammen totdat manlief bezwijkt en een PSA laat doen. Vervolgens is het nog een kleine stap om bij een willekeurige waarde de man een Radicale Prostatectomie aan te praten, die uiteindelijk maar toestemt om van al het gezeur af te zijn. Deze zinloze bedrijvigheid kost de premiebetaler miljoenen, duizenden mannen hun potentie en door blijvende uitval van het meest ervaren deel der natie zakt het land nog verder in de misere.

26 juni 2012

Bangmakerij, koffiedikkijkerij en dikdoenerij


Daar gaan we weer, altijd hetzelfde maar iedere keer toch net weer iets anders....

Sommigen verwijten me een nihilistische kijk op prostaatkanker. Ik zou het realisme willen noemen met een flinke dosis Prudence en af en toe een harde trap. Het prostaatkankertjes activisme van urologen en radiotherapeuten is nergens op gebaseerd. Het is een toxisch mengsel van bangmakerij, koffiedikkijkerij en dikdoenerij. Bangmakerij door een tumortje op te blazen tot een kwaadaardig gezwel. Over de koffiedikkijkerij op basis van blinde biopsieen staat de hele blog bol (zie ondermeer rechter kolom) maar bekijk vooral ook deze. De dikdoenerij over succesoperaties is hier op diverse plaatsen bespot, in dit stukje het meest afdoende. Idem voor Active Surveillance, het duidelijkst hier.

Nu zouden we nog de schouders kunnen ophalen als de patient van al deze bedrijvigheid geen nadeel ondervond. Het tegenovergestelde is echter het geval. Mannen die tot op het ogenblik van diagnose nergens last van hadden, worden in grote getalen impotent en incontinent gemaakt. Na radiotherapie zijn chronische darmproblemen geen zeldzaamheid. Een radicale prostatectomie is geen kattepis, infarcten, thrombose en embolien zijn een reeel risico.

Zou een een symptoomloze man kiezen voor een PSA-bepaling als hem al het bovenstaande in de spreekkamer duidelijk verteld werd? Jij mag het zeggen....

Dan is er sinds kort de multiparametrische MRI (M-MRI, zie laatste stukjes). Op een M-MRI kan de radioloog de tumortjes zien wat niet het geval is op een Echo van de uroloog. Als er niets te zien is dan is er ook geen tumor, althans dat beweert Jelle Barentsz, een gedegen onderzoek hierover heb ik nog niet gezien. Is er wel wat te zien dan kan gericht in plaats van blind gebiopteerd worden. Hoewel niet helemaal 100% is de Gleason score nu met stukken meer zekerheid te bepalen, dwz minder koffiedikkijkerij. Maar bangmakers en dikdoeners zijn radiologen en radiotherapeuten even goed. Zie bijvoorbeeld deze smakeloze video waar de opgefokte adrenaline vanaf druipt. Focale Therapie is nu ineens het toverwoord. Maar als een radicale prostatectomie al niet werkt waarom zou een focale therapie dan wel werken? Focaal ligt ook lekker wat betreft neveneffecten. Je proeft in het woord als het ware al minder bijwerkingen. Of dit werkelijk zo is moet nog maar blijken.

Het is heel makkelijk iedere willekeurige behandeling van een prostaatkankertje veelbelovend te noemen. De eerste 5-10 jaar gaat er zelden iemand dood, ook als je niets doet. Je kunt al die tijd hoog van de daken schreeuwen dat je ultrageluid, ijs, straling, staafjes, robots en messen "genezend" werken. Zolang je de patient maar bang houdt, stroomt het geld met bakken binnen. Hoe lang nog?

28 mei 2012

Kwaliteitspraatjes en Vooruitgang

De barbaren van de NVU (niet Nederlandse Volks Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urololgie) hebben weer eens iets geproduceerd. Hier de zg Kwaliteitsnormen Prostaatcarcinoom, een deftig stuk vol platitudes, halve waarheden en krom taalgebruik. Een voorbeeld: De risico-inschatting om al dan niet te besluiten tot prostaatbiopten dient gemaakt worden in samenspraak met de patiënt. Een risico-inschatting waarvan?  Inschatting van het risico op een infectie door de biopsie? Inschatting van de kans op en prostaatkankertje? In samenspraak met de patient? Hoe zou de dialoog verlopen als hem ook verteld wordt dat de uitslag van de biopsie in de helft van de gevallen niet representatief is voor de kwaadaardigheid van de tumor en in eenderde van de gevallen een aanwezige tumor mist? (zie oa rechter kolom en talrijke stukjes in deze blog). Kwaliteitspraatjes vullen geen gaatjes.

Dan hebben we Barentsz, radioloog en geen lid van de NVU, die terecht korte metten maakt met de kwaliteit van het blinde prikken van de urologen en die ik eerder enigszins ten onrechte belachelijk maakte. Hij heeft wel degelijk goed werk gedaan. Hij prikt niet in de wilde weg, maar alleen als hij wat ziet met z'n Multiparametrische MRI. Dat is in ieder geval een gezond uitgangspunt. In een kleine studie die ik in het vorig stukje besprak is de MRI-biopsie superieur aan de blinde biopsie. Zeer tot de verbeelding spreekt dat al op de M-MRI (in het DWI-MRI gedeelte, zie vorige stukje) onderscheid gemaakt kan worden tussen agressief en indolent. Hierover is nog geen resultaten-studie gepubliceerd maar wordt in besprekingen van M-MRI regelmatig genoemd. Zelf had ik het voorrecht een demonstratie te krijgen in het Haga ziekenhuis van M-MRI met de nieuwste Siemens apparatuur. De routine is hier eerst het zichtbaar maken van de prostaat in hoge resolutie en vervolgens met DWI de aard van gevonden afwijkingen analyseren, dwz is de afwijking kanker en zo ja wat is de waarschijnlijke aggressiviteit van de tumor. Het totale onderzoek duurt ca 30 minuten. Nog steeds is het zo dat de diagnose kanker bevestigd moet worden door een biopsie, dat geldt ook voor afwijkingen gevonden op de M-MRI, echter dan gericht met maar 2-3 naalden en niet met 10 of meer in de wilde weg. Je kunt je afvragen of dit nodig is want naar mijn mening heb je met M-MRI in combinatie met PSA verdubbelingstijden en f/t ratios, zie hier, een prima niet-invasief diagnostisch platform. Maar dit is tegen alle regels.

De vraag is nu hoe de nieuwe technologie gebruikt gaat worden. Dat voorspelt weinig goeds. Barentsz wil een zg mannografie met de M-MRI. Verder is hij voorstander van focale behandelingen, dwz alleen de gevonden tumor(en) behandelen en niet de hele prostaat. Het voordeel hiervan is minder neveneffecten. Of dit werkelijk zo in de praktijk uitpakt weet ik. Wat ik wel weet is dat lokale behandelingen niet werken en focale behandelingen daarom ook niet. Het beste bewijs hiervoor zijn recidieven in circa 25% na 5 jaar bij volledig verwijderde prostaten, dwz geen kapselpenetratie en geen postieve snijvlakken, dus bij succesoperaties waarbij alles weg is. Zie hier en hier. Na 15 jaar is er PSA progressie bij ca 40% (alle operaties- succesoperaties, operaties met kapselpenetratie en operaties met positieve snijvlakken). Bij focale behandelingen is het aannemelijk dat deze cijfers nog slechter zijn. Reden voor het falen van lokale therapieen kan alleen verklaard worden door micrometastasen ten tijde van de operatie. Vandaar ook dat systemische ( hormonen en/of chemo) behandeling de logische keuze is, maar naar mijn mening alleen dan als er snelle tumorgroei is of als er symptomen optreden.

27 april 2012

Liever een nerd uit Nijmegen dan een barbaar uit Rotterdam

Aan de ene kant zijn daar de Rotterdammers Schröder en z'n assistent Bangma die de sterfte vanwege prostaatkanker over een periode van 11 jaar wisten terug te brengen van 0,5% naar 0,4%. Om 1 sterfgeval te voorkomen moesten ze maar liefst 148 mannen blind biopteren en 37 mannen behandelen. Al meer dan 2 jaar beloven de Rotterdammers ons een zg "Quality of Life" studie waaruit duidelijk moet worden hoeveel impotentie, incontinentie, stricturen, thrombose, infarcten en infecties hun 0,1% resultaat heeft gekost. We wachten af....

Aan de andere kant de nieuwe  ster uit Nijmegen, Jelle Barentsz, die volgens deze studie met z'n gerichte MRI-biopsie in ca 9 van de 10 gevallen de Gleasonscore (de mate van kwaadaardigheid) juist kan bepalen tegenover ca 5 van de 10 gevallen met de blinde biopsie. Hoewel de studie klein is en mogelijk niet representatief (zie commentaar bij vorige stukje) verdient de gerichte MRI-biopsie de benefit of the doubt. Niet dat ik nu ineens voor biopteren ben maar wie hierover een andere mening heeft kan beter niet naar Rotterdam gaan maar naar Nijmegen. Dat vinden de Rotterdammers vermoedelijk zelf ook want onlangs dienden zij een aanvraag in bij de Gezondheidsraad om 7500 mannen uit hun onderzoek uit naar Nijmegen te mogen sturen voor een MRI-biopsie. Dit verzoek werd afgewezen. Dus rommelen ze maar door in Rotterdam met hun achterlijke technieken. Ook voor de zoveelste keer weer blijk van hun botheid door er helemaal niet mee te zitten voor hun "wetenschappelijk" onderzoek proefpersonen 1 of 2 keer (in geval van een afwijkend MRI) naar Nijmegen te laten reizen.

Voor en goed begrip, de MRI van Barentsz is geen huis-, tuin- en keuken-MRI maar een zg Multiparametrische-MRI (M-MRI). Dit is een combinatie van 1. een gebruikelijke MRI maar dan met een sterker magnetisch veld en dus betere plaatjes. 2. DCE-MRI (Dynamic Contrast Enhanced) waarbij contrastmiddel wordt ingespoten waardoor bloedvaatjes zichtbaar worden die in het geval van tumor talrijker en afwijkend zijn. 3. DWI-MRI (Diffusion Weighted Imaging) waarbij de dichtheid van het weefsel bepaald wordt die een mate is voor kwaadaardigheid. Een dergelijke MRI kan niet overal uitgevoerd worden, momenteel alleen in Nijmegen en mogelijk in Utrecht en het VUMC.

Dan deze studie. Hier werd bij 42 mannen een M-MRI gedaan en vervolgens een  blinde biopsie. Bij alle 15 mannen met een positieve M-MRI verdacht voor kanker was de biopsie ook werkelijk positief, bij alle mannen met een negatieve M-MRI was de biopsie ook negatief. Hoewel dit ook een kleine studie is, die bevestigd zou moeten worden in een studie met enkele honderden, zou dit betekenen dat de M-MRI de biopsie overbodig maakt, temeer daar het DWI gedeelte ook een goede voorspeller is van de Gleason score. (Helemaal 100% is de M-MRI ook weer niet want bij de 15 mannen zaten in totaal 23 tumoren, waarvan 8 gemist werden door de M-MRI)

Genoeg reden om de M-MRI een centrale plaats te geven in het diagnostisch schema, sterker nog om dit schema maar eens te gaan herschrijven.

03 april 2012

Als je hoe dan ook een biopsie wilt, 
ga dan toch maar naar Jelle...

Vandaag een recente publicatie over MRI's gelezen. Ik moet met enige schaamte bekennen dat het grof afserveren van MRI's voor de diagnose van prostaatkanker zoals ik hier deed toch voorbarig is geweest. Overigens wel begrijpelijk want Barentsz kon toen niet met bewijsmateriaal komen. Nu wel. Uit deze publicatie blijkt dat het gericht biopteren in een op MRI zichtbaar verdacht gebied, de mate van kwaadaardigheid van de tumor beter kan vaststellen dan de blinde biopsie.  Gleason resultaten van MRI-biopsieen en blinde biopsieen  werden vergeleken met het Gleason resultaat van het operatiepreparaat, de gouden standaard. De MRI-biopsie was in 88% van de gevallen juist, de blinde biopsie in 55%. Dit is toch wel aanzienlijk. Vandaar dat ik nu zeg dat als je toch een biopsie wilt dat je dan het beste naar Jelle kan gaan.

24 maart 2012

Fantasten en Hoeren

Het wachten is nog steeds op de ERSPC "Quality of Life" studie. We hopen dat Fritz Schröder die inmiddels de 80 is gepasseerd en eerste auteur is van de laatste 0,1% ERSPC publicatie nog lang leeft. Anders kan kan er niet met hem afrekenend worden over de massale letselschade die  is aangericht. Het gerucht gaat dat de verschillende committees van het ERSPC met elkaar in de clinch liggen over de formulering van de "levenskwaliteit"  nadat hun manuscripten hierover geretourneerd werden door het New England Journal of Medicine. Insinuaties? We zullen zien...

De tegenstander behandelt een verzonnen ziekte, geen zieken. Een hersenspinsel, geconstrueerd met cijfertjes, cijfertjes die ook al niet kloppen.

Zelfverzonnen ziekte? Inderdaad, in 9 vd 10 gevallen. Onder de microscoop vertoont het beeld weliswaar invasieve groei -een kenmerk van kwaadaardigheid - maar over de biologische activiteit van dit microscopische beeld  is ook door de afwezigheid van symptomen, meestal niets te zeggen. Empirisch is een hoge Gleason score een indicator voor hoge biologische activiteit. Maar deze score kan een blinde biopsie niet betrouwbaar bepalen. Alleen in gevallen waarin alle biopsienaalden vol zitten met tumor kan er iets zinnigs over worden gezegd, maar dan heeft de patient meestal ook symptomen dwz is ziek.

De Schröders en Bangma's van deze wereld zijn wereldvreemde fantasten. Uiteindelijk maken zij de patient ziek. Er zijn grote aantallen mannen die lijden door incontinentie of ander toegebracht letsel door hun agressieve lokale therapieen. 1x keer is vaak niet genoeg. Het is niet ongebruikelijk dat eerst geopereerd wordt, dan bij de eerste PSA stijging radiotherapie krijgen en vervolgens bij een nieuw PSA stijging hormonale behandeling, zonder dat de patient ooit een klinisch symptoom heeft gehad. PSA stijgingen na lokale behandeling zijn geen  zeldzaamheid  Kijk bijvoorbeeld hier.

In de slipstream van deze megalomane dadendrang floreert inmiddels een soft circuit waarvan de Kankerhoer Marion Bloem het icoon is geworden. Zij en haar valse vriendje zijn inmiddels vaste prik bij de gala-openingen van Prostaatklinieken die als paddestoelen uit de grond schieten. Zie ondermeer de smakeloze video op deze pagina. Het praatcircuit dat zij op gang probeert te brengen over "leren omgaan met"  maakt iedereen week en niemand blij. Letselschadevergoeding geeft wel voldoening,

16 maart 2012

Eén interessant zinnetje

Voor wie hier voor het eerst komt, het ERSPC is een grote vergelijkende studie naar het nut van screening voor prostaatkanker. Om te begrijpen waar het hier precies over gaat is het nuttig ook dit en dit te lezen

In de nieuwe ERSPC-publicatie in het New England Journal of Medicine van 15 maart jl staat 1 belangrijk zinnetje: An evaluation of the effect on quality of life is pending.

Wat een analyse waarin aan de creditzijde een ultra-miezerige 0,1% daling aan prostaatkankersterfte staat(was 0,07% in de 2009 cijfers) staat, maar de debetzijde volledig onbesproken blijft en blijkbaar nog steeds bestudeerd wordt! Op voorhand staat al vast dat wat betreft incontinentie en impotentie na ingrepen in vele procenten respectievelijk tientallen procenten gedacht moet worden. Maar de geleerden kunnen kennelijk niet uitmaken wat dit voor een individu betekent. Dit na bijna drie en een half jaar want de bestudeerde gegevens hebben betrekking op de periode voor 1 januari 2009.

Vergelijken we de 11 jaarscijfers van de 2012 publicatie met de 9 jaarscijfers van de 2009 publicatie dan zien we dat nu 1055 mannen opgeroepen moeten worden voor screening waarbij 37 ontdekte kankertjes in behandeling moeten worden genomen om na 11 jaar 1 sterfgeval aan prostaatkanker te voorkomen. In 2009 waren deze cijfers respectievelijk 1410 en 48. Of je een man nu moet vertellen dat hij een kans van 1 op 37 heeft om tot de geluksvogels te behoren of 1 op 48, het blijft een oneerbaar voorstel dat geen enkel normaal denkend mens zou accepteren, zeker gezien de neveneffecten. Het kan nauwelijks anders dan dat de "patient" over deze gigantische overbehandeling niet voldoende is ingelicht.

De totale sterfte (alle doodsoorzaken) in 11 jaar was in beide groepen (55 tot 70 jaar oud bij randomisatie) gelijk ca. 19%. Deze sterfte gaat de komende jaren hard omhoog schieten. Een verdere verbetering van hun non-resultaat waarop de onderzoekers speculeren zal door sterfte aan andere oorzaken voor het grootste deel teniet gedaan worden.

Voorlopig even tot zover. Bij de publicatie zit een 24 pagina lange bijlage. Ik heb deze even snel doorgenomen op quality of life maar ook hier niets. Wel veel  cijfertjes waarop ik in een volgend stuk zal terug zal komen.

13 februari 2012

Het is stil aan de overkant

Wat is het stil aan de overkant. De man die zo hard riep dat PSA screening deugt en beloofde uiterlijk eind 2011 met een allesomvattende publicatie te komen inclusief rapportage over neveneffecten, komt maar niet af. Het is droevig gesteld met de maatschappelijke verantwoording waarover deze Scheibtisch Dokter zo hoog van de toren blaast. Iedere dag tik ik vol verwachting Bangma ERSPC Prostate in, maar tot nu toe zonder resultaat. Om de verveling te verdrijven en de lezer warm te houden deze keer een wat algemener stukje.

Zo rond de 80er jaren begon zich in de gezondheidszorg een verandering te voltrekken. Lag in 1980 het accent op zorg en behandeling van zieken, geleidelijk aan kwam de nadruk op de preventie van ziekten te liggen en dat gaat nog steeds door. De groei van gezondheidszorg is voor het grootste deel toe te schrijven aan bemoeienissen met prostaat-, borst-, darm- en baarmoederhalskankertjes, het voorkomen van hartziekten door het opsporen en behandelen (marginaal) verhoogde bloeddruk, (marginaal) verhoogd cholesterol en diabetes 2. Daarnaast het bij het minste geringste vervangen van heupen en knieeen en het screenen op wat kleinere ziekten zoals glaucoom, jicht, schildklieraandoeningen en nog een aantal. Daarnaast zorgen plastische chirurgie en het uitvinden en opkloppen van nieuwe ziekten zoals ADHD en Autisme voor volumegroei, maar dit laat ik verder buiten beschouwing.

Het beoogde doel namelijk het verminderen van ziektelast en sterfte wordt niet of maar in zeer beperkte mate bereikt. Als er al resultaten zijn dan staan deze altijd ter discussie. Dit neemt niet weg dat geen arts ontkomt aan de druk om van alles en nog wat vroeg op te sporen. Weiger een PSA, een mammogram, uitstrijkje, lipidenspectrum, glucose of urinezuur bij een symptoomloos persoon dan kun je er zeker van zijn dat je praktijk leegloopt met een behoorlijke kans dat je de inspectie op je dak krijgt of een groot ochtendblad aan je deur.

Dat het doel gemist wordt bij prostaatkanker weet de trouwe lezer inmiddels. In 1990 waren er 4300 nieuw gevallen van prostaatkanker en 2150 sterfgevallen hieraan, in 2008 waren er 9500 nieuwe gevallen en 2400 sterfgevallen. Meer dan 2x zo vaak prostaatkanker door PSA screening maar geen sterftevermindering. Hier. Het dubieuze effect van borstkankerscreening is door anderen aan de orde gesteld, een link onder andere hier. Door frauduleuze rapportage van onderzoeksgegevens is uberhaupt een oordeel moeilijk, zie bijvoorbeeld dit. Het segment hartziekten is vele malen groter dan de kankersector. Een oordeel over effecten van vroeg behandelen is hier helemaal niet meer mogelijk want bijna elk onderzoek neemt als referentie een andere vorm van vroeg behandelen, meestal een medicijn, waardoor ieder zicht op het natuurlijk beloop verdwenen is. Diabetes 2 is de afgelopen 20 jaar gigantisch gegroeid doordat men marginale verhogingen van het bloedglucose is gaan behandelen. Er is weliswaar sinds 1970 een sterke daling van de sterfte aan hart- en vaatziekten geweest, maar deze is in de eerste plaats te danken aan betere behandeling en gezondere leefomstandigheden en leefstijl, niet door honderdduizenden mensen vol te proppen met pillen voor licht verhoogde bloeddruk-, cholesterol- en suikerwaarden.

In vergelijking de klassieke groep patienten van 1980 is er anno 2012 een gigantische nieuwe groep pseudopatienten bijgekomen, de zg "worried Well". Hoewel pseudo? Grote aantallen van hen kun je toch weer patient noemen vanwege de aangerichte letselschade door invasieve behandelingen. Dit speelt het sterkst in de kankersector met prostaatkanker als onbetwiste Numero Uno. In de hartsector is dit wat minder dramatisch vanwege het accent op behandeling met medicijnen en veel minder op chirurgie. Interacties en bijwerkingen van geneesmiddelen, vaak cocktails, zijn echter vaak ook ziekmakend.

De moderne innovatieve kwaliteitsbewuste en wat al niet meer arts is meer geinteresseerd in ziektes dan in zieken en nog het allermeest in het voorkomen van ziektes. De interesse hierin is bij sommigen zo groot dat bijvoorbeeld iemand als Bangma er totaal niet mee zit dat hij en masse mannen incontinent en impotent maakt om te kijken hoeveel mannen hij moet behandelen om 1 sterfgeval te voorkomen. Bij prostaatkanker is de situatie extreem maar het Number to Treat Dilemma is een algemeen probleem van screening. Er is geen aanwijsbaar individueel voordeel. Het nut is voor niemand in het bijzonder maar alleen in het algemeen, waarbij dit algemene statistische nut meestal miniem is zo niet afwezig. Dat het zo ligt krijg de patient niet te horen, die denkt dat de operatie of de medicijnen hem of haar beter maken.

26 januari 2012

Onmogelijke Onderneming

Om te kijken of er nog ERSPC nieuws was kwam ik vandaag na lange tijd weer eens terecht op de NVU-site (niet Nederlandse Volk Unie, maar Nederlandse Vereniging voor Urologie. Daar bleek het hoofdstuk over prostaatkanker radikaal veranderd te zijn. De laatste keer dat ik de site bezocht was alles nog recht toe recht aan. Heel beslist stelde men toen dat met een biopsie de aanwezigheid van prostaatkanker kan worden vastgesteld en zo ja de mate van kwaadaardigheid. Vervolgens dat prostaatkanker genezen kan worden met daarop een rijtje behandelingen en op het allerlaatst enigszins onwillig dat in een aantal gevallen observatie het overwegen waard is.

Over de biopsie nu dit: "Met behulp van de huidige diagnostische middelen is wel aan te tonen of iemand prostaatkanker heeft, maar is niet te voorspellen of er sprake is van een levensbedreigende tumor of van een tumor die langzaam groeit en weinig tot geen klachten zal veroorzaken." He, he, de NVU neemt eindelijk over waar PSA Prostaatkankertjes al jaren op hamert. Wat nog ontbreekt is dat de biopsie in een kwart tot eenderde van de gevallen het tumortje mist, maar laten we daar nu even niet moeilijk over doen.

Dan volgt het hoofdstuk behandeling. Wat er eerst als laatste bijhing is nu intro en hoofdzaak geworden: Active Surveillance wordt direct gepresenteerd als een belangrijke optie. Dan volgt een verwarrend draaiend verhaal. Na eerst dus toegegeven te hebben dat het onderscheid tussen levensbedreigend en onschuldig niet gemaakt kan worden lezen we nu: "Dat de eerste vorm van prostaatkanker snel behandeld moet worden, behoeft geen betoog. In het tweede geval staan patiënt en behandelaar voor een keuze: behandelen of afwachten en in de gaten houden." Het hoeft dus geen betoog dat een gevaarlijke tumor behandeld moet worden, maar jammer we kunnen alleen niet vaststellen of de tumor gevaarlijk of onschuldig is. Laat dit nu precies de reden zijn dat PSA Prostaatkankertjes al jaren beweert dat het vroeg opsporen van tumortjes bij symptoomloze mannen een onmogelijke onderneming is.

Vervolgens wordt Active Surveillance verder besproken en uitgelegd dat men of blijft observeren of na verloop van tijd alsnog tot behandeling overgaat.In deze context worden vervolgens de verschillende behandelingsmogelijkheden kort besproken.  Opvallend is dat gezwegen wordt over de jaarlijkse herbiopsieen die de patient te wachten staan en waarbij hetzelfde goed/slecht dilemma onverminderd bijft bestaan. De oplossing voor deze blijvende mist is volgens de NVU.... dat de patient mag kiezen! De dokter weet het niet, kan het ook niet weten, maar blijft de patient terroriseren met z'n kankerdiagnose en kankerpraatjes, liefst in bijzijn van de echtgenote, want prostaatkanker heb je nu eenmaal samen. Week en murw geworden kiest menig patient uiteindelijk toch maar voor een ingreep en kan de uroloog z'n kunstje alsnog uitvoeren. De robot heeft z'n zin.

Weiger een PSA als je niets mankeert en voorkom zo dat je in een kafkaeske situatie belandt die kan eindigen in impotentie, incontinentie of nog erger. Stel je alleen onder behandeling van een uroloog als je symptomen hebt.

19 januari 2012

Klein Bonus Bombardementje

Van 2 anonieme bronnen hoor ik dat er zeer binnenkort nieuws van het ERSPC komt. 1 hier op PSA Prostaatkankertjes in een reactie op het vorige stukje en 1 via email van een zekere "Prognosticus" die het ook heeft over januari. Van een zeer vertrouwde niet anonieme bron (wiens privacy ik graag bescherm) hoor ik dit ook, met de opmerking erbij dat het waarschijnlijk om 10 of 11 jaars cijfers gaat maar zonder een Quality of Life analyse. We zullen zien....

In de meantime een tussendoortje. Ongeacht waar ze mee gaan komen, bijvoorbeeld het zeer onwaarschijnlijke dat ipv 48 mannen nu maar 24 mannen behandeld moeten worden om 1 sterfgeval te voorkomen of 24 of 12 om 1 geval van metastase te voorkomen na 10/11 jaar, dwz als het resultaat 2x zo goed wordt, dan nog kan PSA-screening naar de prullenmand.

Waarom? Zelfs urologen maken zich zorgen over overbehandeling. Hun antwoord is Active Surveillance (AS). Naast allerlei toeters en bellen is de essentie dat de Gleasonscore lager dan 6 moet zijn om hiervoor in aanmerking te komen. Het punt is echter dat ze dit niet kunnen vaststellen. Ik heb het hier al ad nauseam over gehad, het is een main point in de rechterkolom, maar dat is nog niet genoeg vandaar hier als bonus een klein bombardement referenties hierover: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

In de praktijk betekent dit dat in circa de helft van de gevallen AS volgens hun eigen criteria een slecht advies is geweest en omgekeerd in circa een kwart van de gevallen een Radicale Prostatectomie een overbodige ingreep (ook weer volgens hun eigen criteria). Als je in zulke hoge percentages dingen moet doen die je achteraf liever niet gedaan zou hebben dan kun je er beter mee ophouden. De criteria van de urologen zijn natuurlijk niet mijn criteria. Mijn criterium is dat alleen symptomen en klachten een ingreep gerechtvaardigen -niet spreadsheets, kansberekeningen en andere papieren goocheltrucs gebaseerd op inferieure inputdata.