Hoop?
Zondag was Professor Pinedo op Buitenhof. De professor kwam vertellen dat 1 op de 3 Nederlanders kanker zal krijgen en trok daarbij een bedenkelijk gezicht.
Tegelijkertijd gaf de professor hoop want door vroege opsporing en vroege behandeling leven kankerpatienten langer, beweerde hij.
Kanker komt inderdaad steeds vaker voor. Maar dit is nu juist het gevolg van steeds meer vroege opsporing. Ook klopt het dat kankerpatienten langer leven, maar daar moet dan wel bij verteld worden dat door vroege opsporing de diagnose met vele jaren vooruit gehaald wordt. Logisch dat ze gemiddeld langer leven.
In 1991, toen nog niet gescreend werd met PSA, bedroeg het aantal nieuwe gevallen van prostaatkanker circa 4000, in 2005 circa 8800. De sterfte bleef gelijk met circa 2300. Het "prostaat-kankerprobleem" werd dus ruim 2 x zo groot maar ondanks vele RP's en radiotherapiebehandelingen met alle neveneffecten bleef de sterfte gelijk, hoewel de gemiddelde levensverwachting (door de verdunning met bijna 5000 man extra) schijnbaar verbeterde.
De vooruitgang is maar statistische schijn. In werkelijkheid is er achteruitgang. Duizenden mannen zonder klachten worden tot patient gemaakt en een groot aantal van hen heeft te lijden van neveneffecten van de behandeling. Het kost de gemeenschap vele tientallen miljoenen zonder dat de sterfte daalt.
In het het interview kwam ook de preventieve vaccinatie tegen baarmoederhalskanker van meisjes aan de orde. Alsof dit pretentieuze en omstreden project nog niet genoeg is, pleitte Pinedo ervoor ook alle jongetjes te laten inenten zodat die de meisjes niet met het vermoedelijke veroorzakende virus zouden kunnen besmetten. Dit dan terwijl ook zonder besmetting met dit virus ook baarmoederhalskanker kan optreden en dat het maar om 200 tot 300 sterfte gevallen per jaar gaat!
Als klap op de vuurpijl maakte de professor reclame voor de ontwikkeling een intelligente pil die na passeren van het darmkanaal dmv nanotech-nologie de adspirantpatient een seintje zou geven dat het verstandig was zich te melden voor een colonoscopie voor vroege opsporing van darmkanker. Weer duizenden extra kankerpatienten erbij die vervolgens operaties moeten ondergaan waarvan het nut zeer twijfelachtig is. Weer vele tientallen miljoenen die verplicht geind worden via verzekeringspremies.
De professor gaat met pensioen. Maar z'n kankerideeen zijn al uitgezaaid naar alle beleidsbepalende instituten in Nederland. Binnenkort heeft iedereen kanker, tenzij je het tegendeel kunt bewijzen.
28 oktober 2008
25 oktober 2008
PSA Junkies
Pagina 93 van Prostaat Pensioen Plan van Bangma:
Als de uroloog u vertelt dat hij tijdens de operatie geen uitzaaiingen in de lymfeklieren heeft gevonden en dat met microscopisch onderzoek is aangetoond dat alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat en dat de snijvlakken van de operatie geen kanker bevatten (wat betekent dat de uroloog er voldoende omheen heeft kunnen snijden), dan is dat een gunstige mededeling. Er kan dan van een succesvolle operatie gesproken worden.
In Rotterdam is het succespercentage van een RP voor een PSA Prostaatkankertje maar 40%. Bij de andere 60% is de tumor ofwel door het kapsel gegroeid of zijn de snijvlakken postief en spreekt men niet van succes. Ik hoop over deze groep later nog eens te spreken.
Maar dit is een best case scenario.
Van die 40% geluksvogels is er bij een kwart binnen 5 jaar PSA progressie.
Als, ondanks een chirurgisch succesvolle operatie, de kans nog steeds 25% is dat de tumor weer terugkomt dan verliest het idee curatie door eradicatie z'n geldigheid.
Kennelijk waren er al micrometastasen in omliggend weefsel, lymfeklieren of botten ten tijde van de operatie, maar op dat moment nog te klein om een invloed van betekenis te kunnen geven op de hoogte van het PSA.
Die 25% PSA Progressie geldt voor 5 jaar, over een periode van 10 15 en 20 jaar zal dit percentage nog flink groeien als nog kleinere tumorhaardjes meetbaar PSA gaan verspreiden in de circulatie.
Ik neem die PSA stijgingen niet al te serieus. Bij mannen met een PSA Prostaatkankertje die niets laten doen zie je ook PSA stijgingen maar op de hele lange termijn bijvoorbeeld PSA-verdubbeling van 4 naar 8 in 10 jaar. Het enige verschil met RP is dat het PSA niveau hoger ligt, want die wordt bij een RP tot bijna 0 gereduceerd.
Ondertussen blijven de urologen stug volhouden met hun "cure" paradigma, waaraan nu is toegevoegd de uitgestelde cure bij PSA Prostaatkankertjes die onder Active Surveillance staan. De PSA-business bloeit als nooit tevoren met levenslange controles, behandelingen en nabehandelingen.
Aangezien vroege behandeling toch niet werkt en met onacceptabel veel neveneffecten gepaard gaat vind ik het nutteloos en schadelijk met PSA-testen naar kankertjes te zoeken. PSA voor het doel van vroege opsporing zou moeten worden geschrapt uit het vergoedingenstelsel. De PSA business zal dan vanzelf doodbloeden zonder dat er iets aan de prostaatkankersterfte zal veranderen
Ik maak me overigens weinig illusies dat dit op korte termijn zal gebeuren. Alhoewel je weet het nooit. Als er een economische crisis komt en er gesneden moet worden in budgetten dan zou de PSA-business wel eens een van de eerste slachtoffers kunnen zijn.
Pagina 93 van Prostaat Pensioen Plan van Bangma:
Als de uroloog u vertelt dat hij tijdens de operatie geen uitzaaiingen in de lymfeklieren heeft gevonden en dat met microscopisch onderzoek is aangetoond dat alle kanker binnen het kapsel van de prostaat zat en dat de snijvlakken van de operatie geen kanker bevatten (wat betekent dat de uroloog er voldoende omheen heeft kunnen snijden), dan is dat een gunstige mededeling. Er kan dan van een succesvolle operatie gesproken worden.
In Rotterdam is het succespercentage van een RP voor een PSA Prostaatkankertje maar 40%. Bij de andere 60% is de tumor ofwel door het kapsel gegroeid of zijn de snijvlakken postief en spreekt men niet van succes. Ik hoop over deze groep later nog eens te spreken.
Maar dit is een best case scenario.
Van die 40% geluksvogels is er bij een kwart binnen 5 jaar PSA progressie.
Als, ondanks een chirurgisch succesvolle operatie, de kans nog steeds 25% is dat de tumor weer terugkomt dan verliest het idee curatie door eradicatie z'n geldigheid.
Kennelijk waren er al micrometastasen in omliggend weefsel, lymfeklieren of botten ten tijde van de operatie, maar op dat moment nog te klein om een invloed van betekenis te kunnen geven op de hoogte van het PSA.
Die 25% PSA Progressie geldt voor 5 jaar, over een periode van 10 15 en 20 jaar zal dit percentage nog flink groeien als nog kleinere tumorhaardjes meetbaar PSA gaan verspreiden in de circulatie.
Ik neem die PSA stijgingen niet al te serieus. Bij mannen met een PSA Prostaatkankertje die niets laten doen zie je ook PSA stijgingen maar op de hele lange termijn bijvoorbeeld PSA-verdubbeling van 4 naar 8 in 10 jaar. Het enige verschil met RP is dat het PSA niveau hoger ligt, want die wordt bij een RP tot bijna 0 gereduceerd.
Ondertussen blijven de urologen stug volhouden met hun "cure" paradigma, waaraan nu is toegevoegd de uitgestelde cure bij PSA Prostaatkankertjes die onder Active Surveillance staan. De PSA-business bloeit als nooit tevoren met levenslange controles, behandelingen en nabehandelingen.
Aangezien vroege behandeling toch niet werkt en met onacceptabel veel neveneffecten gepaard gaat vind ik het nutteloos en schadelijk met PSA-testen naar kankertjes te zoeken. PSA voor het doel van vroege opsporing zou moeten worden geschrapt uit het vergoedingenstelsel. De PSA business zal dan vanzelf doodbloeden zonder dat er iets aan de prostaatkankersterfte zal veranderen
Ik maak me overigens weinig illusies dat dit op korte termijn zal gebeuren. Alhoewel je weet het nooit. Als er een economische crisis komt en er gesneden moet worden in budgetten dan zou de PSA-business wel eens een van de eerste slachtoffers kunnen zijn.
24 oktober 2008
Papieren Tijger
Iemand die zich gezond voelt en geen enkel symptoom van een of andere ziekte heeft, kan moeilijk een patient genoemd worden. Patiens is latijn voor "lijdend". Degene bij wie een PSA Prostaatkankertje is gediagnostiseerd maar nergens last van heeft, is geen patient in medische zin.
Urologen spreken in zo'n geval van een prostaatkankerpatient. Dit vind ik oneigenlijk gebruik van het woord patient. Door gegoochel met PSA getallen en Gleason nummers creeeren de urologen papieren patienten. Deze papieren patienten worden of eerst een tijd geobserveerd (met PSA's en biopsien) of direct geopereerd of bestraald. In beide gevallen is er sprake van levenslange controle en dat heeft gevolgen in de real world.
Door alle controles en behandelingen wordt je uiteindelijk van een papieren patient een echte patient. In een simpel geval door een infectie na een biopsie, of erger door incontinent te worden door een RP en daartussenin allerlei erge en minder erge neveneffecten. Ook als je alles tot nu toe zonder kleerscheuren hebt doorstaan en nog steeds een papieren patient bent, zijn er altijd de 3 maandelijkse PSA-controles, die iedere keer een concrete dreiging vormen voor weer een biopsie, alsnog een behandeling of een nabehandeling als je al behandeld bent.
Dit dan bij gezonde mannen van 50 en ouder, die voorafgaande aan de bemoeienissen van de urologen nergens last van hadden. Het nut van alle bedrijvigheid is dat misschien (niet zeker) op de lange termijn (10-20 jaar) een klein statistisch overlevingsvoordeel behaald wordt.
Oorspronkelijk zouden de resultaten van de ERSPC-Trial die in 1993 in Rotterdam begon dit jaar openbaar gemaakt worden waardoor we preciezer zouden kunnen zijn over het vermeend nut. Dit is nu uitgesteld tot 2009. Ik verwacht dat je na 15 jaar in ieder geval 10 jaar cijfers kunt publiceren. Waarom uitstel?
Ik vermoed dat de uitkomst is dat PSA-testen geen zin hebben voor preventiedoeleinden en alleen maar veel ellende veroorzaken. Met het advies het PSA voor dat doel afschaffen. Maar dat gaan de onderzoekers van de ERSPC natuurlijk niet zeggen. Ze gebruiken de extra tijd denk ik voor statistische massage waardoor PSA-testen toch nog nuttig lijken, bijvoorbeeld verrijkt met PSA derivaten zoals PSA Velocity, PSA Verdubbelingstijd, PSA Dichtheid, Vrij PSA en andere PSA gimmicks. Waarvoor dan weer miljoenen extra budget nodig zijn om dit verder te onderzoeken, dit dan naast nieuwe onderzoeken over kwaliteit van leven waarin real world neveneffecten weggeclassificeerd worden in kwaliteitsscores, die men dan weer verwerkt in QALY's (Quality Adjusted Life Years) per Euro om als DBC's (Diagnose Behandelings Combinatie) verhandeld te worden met Verzekeringsmaatschappijen..
Dit zijn maar vermoedens en insinuaties. Misschien komen ze met nog iets gekkers of zit ik er helemaal naast. Hopelijk wordt het 2009, maar misschien wel 2010. We zullen zien.
Iemand die zich gezond voelt en geen enkel symptoom van een of andere ziekte heeft, kan moeilijk een patient genoemd worden. Patiens is latijn voor "lijdend". Degene bij wie een PSA Prostaatkankertje is gediagnostiseerd maar nergens last van heeft, is geen patient in medische zin.
Urologen spreken in zo'n geval van een prostaatkankerpatient. Dit vind ik oneigenlijk gebruik van het woord patient. Door gegoochel met PSA getallen en Gleason nummers creeeren de urologen papieren patienten. Deze papieren patienten worden of eerst een tijd geobserveerd (met PSA's en biopsien) of direct geopereerd of bestraald. In beide gevallen is er sprake van levenslange controle en dat heeft gevolgen in de real world.
Door alle controles en behandelingen wordt je uiteindelijk van een papieren patient een echte patient. In een simpel geval door een infectie na een biopsie, of erger door incontinent te worden door een RP en daartussenin allerlei erge en minder erge neveneffecten. Ook als je alles tot nu toe zonder kleerscheuren hebt doorstaan en nog steeds een papieren patient bent, zijn er altijd de 3 maandelijkse PSA-controles, die iedere keer een concrete dreiging vormen voor weer een biopsie, alsnog een behandeling of een nabehandeling als je al behandeld bent.
Dit dan bij gezonde mannen van 50 en ouder, die voorafgaande aan de bemoeienissen van de urologen nergens last van hadden. Het nut van alle bedrijvigheid is dat misschien (niet zeker) op de lange termijn (10-20 jaar) een klein statistisch overlevingsvoordeel behaald wordt.
Oorspronkelijk zouden de resultaten van de ERSPC-Trial die in 1993 in Rotterdam begon dit jaar openbaar gemaakt worden waardoor we preciezer zouden kunnen zijn over het vermeend nut. Dit is nu uitgesteld tot 2009. Ik verwacht dat je na 15 jaar in ieder geval 10 jaar cijfers kunt publiceren. Waarom uitstel?
Ik vermoed dat de uitkomst is dat PSA-testen geen zin hebben voor preventiedoeleinden en alleen maar veel ellende veroorzaken. Met het advies het PSA voor dat doel afschaffen. Maar dat gaan de onderzoekers van de ERSPC natuurlijk niet zeggen. Ze gebruiken de extra tijd denk ik voor statistische massage waardoor PSA-testen toch nog nuttig lijken, bijvoorbeeld verrijkt met PSA derivaten zoals PSA Velocity, PSA Verdubbelingstijd, PSA Dichtheid, Vrij PSA en andere PSA gimmicks. Waarvoor dan weer miljoenen extra budget nodig zijn om dit verder te onderzoeken, dit dan naast nieuwe onderzoeken over kwaliteit van leven waarin real world neveneffecten weggeclassificeerd worden in kwaliteitsscores, die men dan weer verwerkt in QALY's (Quality Adjusted Life Years) per Euro om als DBC's (Diagnose Behandelings Combinatie) verhandeld te worden met Verzekeringsmaatschappijen..
Dit zijn maar vermoedens en insinuaties. Misschien komen ze met nog iets gekkers of zit ik er helemaal naast. Hopelijk wordt het 2009, maar misschien wel 2010. We zullen zien.
20 oktober 2008
PSA Bubble
Gezien de enorme prevalentie van Prostaatkankertjes (zie Gigantisch van 9 oktober en deze link) kunnen urologen spelend
met PSA afkapwaarden net zoveel PSA Prostaatkankertjes "produceren" als ze maar willen.
De productie werd tot voor kort begrensd door de behandelcapaciteit van de instellingen in aantallen RP's en radiotherapie behandelingen die ze konden verrichten.
Maar nu Active Surveillance (zie Schijnvertoning van 2 juni) in de mode is gekomen kunnen er 2 x zoveel PSA Prostaatkankertjes door het systeem gespoeld worden dan voorheen. Hiervoor worden nieuwe DBC's (Diagnose Behandel Combinatie) geschreven en gefactureerd, net als een CDS (Credit Default Swap).
Over echte patienten hebben we het niet. De dragers van PSA Prostaatkankertjes hebben geen symptomen. Ze zijn papieren patienten waarvan de PSA's en Gleason Scores in een spreadsheet gaan. De getalletjes zijn beslissend, maar de betrouwbaarheid van de getalletjes die in de modellen gaan is niet groot. Een PSA van 4 kan de volgende dag 5 zijn vanwege normale dagelijkse variaties maar ook van foutmarges van de metingen of van een combinatie van die twee. De voorspellende waarde van het stastistische rekenwerk op deze vuile data is navenant slecht met enorme marges van onzekerheden en weinig of niets zeggend voor het individu.
Maar nu Active Surveillance (zie Schijnvertoning van 2 juni) in de mode is gekomen kunnen er 2 x zoveel PSA Prostaatkankertjes door het systeem gespoeld worden dan voorheen. Hiervoor worden nieuwe DBC's (Diagnose Behandel Combinatie) geschreven en gefactureerd, net als een CDS (Credit Default Swap).
Over echte patienten hebben we het niet. De dragers van PSA Prostaatkankertjes hebben geen symptomen. Ze zijn papieren patienten waarvan de PSA's en Gleason Scores in een spreadsheet gaan. De getalletjes zijn beslissend, maar de betrouwbaarheid van de getalletjes die in de modellen gaan is niet groot. Een PSA van 4 kan de volgende dag 5 zijn vanwege normale dagelijkse variaties maar ook van foutmarges van de metingen of van een combinatie van die twee. De voorspellende waarde van het stastistische rekenwerk op deze vuile data is navenant slecht met enorme marges van onzekerheden en weinig of niets zeggend voor het individu.
In de real world drukt de Numerologie zwaar. Gezonde mannen worden bang gemaakt en zitten opgezadeld met een zogenaamde ziekte. Active Surveillance kan niemand weigeren, want je wordt voor gek versleten als je weet dat je een kanker hebt maar die verder niet wilt laten controleren. Die controle bestaat uit 3 maandelijkse PSA's en jaarlijks biopsieen en bij de geringste tekenen van onraad alsnog behandeling (ongeveer in 30% van de gevallen). Dat is behoorlijk intensief.
De voordelen van deze Active Surveillance bemoeienissen op de lange termijn zijn onduidelijk. Dat geldt ook voor Radiotherapie en RP als mogelijke vervolgbehandeling. Als er al van een voordeel sprake is ten opzichte van geen PSA's/geen lokale behandelingen is dat hooguit na een periode van 10 tot 15 jaar pas zichtbaar (in studies zoals ERSPC) en groot zal het absolute voordeel (sterfte vermindering) nooit zijn.
De DBC Active Surveillance veroorzaakt stress bij vele mannen en hun verwanten. Het kost de gemeenschap bergen geld. Het heeft meer weg van verzekeringen dan met geneeskunde. Maar dan van een slechte verzekering.
09 oktober 2008
Gigantisch
In tabel 3.2 van het Prostaat Pensioen Plan van Bangma wordt de kans op prostaatkanker bij verschillende PSA waarden gegeven. Bij een PSA kleiner dan 1, tussen 1 en 2, tussen 2 en 3, tussen 3 en 4, tussen 4 en 10 en bij meer dan 10 zijn volgens deze tabel de percentages prostaatkanker na een biopsie respectievelijk 10, 17, 24, 27, 24, en 50%.
Dit is gigantisch. Ter vergelijking, bij borstkankerscreening wordt in 0,5% van de gevallen kanker gevonden. De afkapwaarde waarbij in Nederland een biopsie gedaan wordt is meestal bij een PSA waarde hoger dan 2 of 3, maar dit is volstrekt willekeurig. Bij een PSA kleiner dan 1 is de kans op kanker nog altijd 20 x groter dan de kans op kanker bij borstkankerscreening!
Als urologen vroege opsporing werkelijk serieus nemen, dan moeten ze consequent zijn en bij iedere man ongeacht PSA waarde een biopsie nemen. Dit is onverkoopbaar en dus sukkelen ze maar door en vertellen ze je, tegen beter weten in, dat je je geen zorgen hoeft te maken met je PSA van 1. Maar dat kan snel veranderen. Als door aanschaf van een Da Vincy operatierobot de operatiecapaciteit toeneemt, dan verlaagt men de afkapwaarde met zoveel nanogrammen PSA totdat de robot op volledige capaciteit kan draaien.
In tabel 3.2 van het Prostaat Pensioen Plan van Bangma wordt de kans op prostaatkanker bij verschillende PSA waarden gegeven. Bij een PSA kleiner dan 1, tussen 1 en 2, tussen 2 en 3, tussen 3 en 4, tussen 4 en 10 en bij meer dan 10 zijn volgens deze tabel de percentages prostaatkanker na een biopsie respectievelijk 10, 17, 24, 27, 24, en 50%.
Dit is gigantisch. Ter vergelijking, bij borstkankerscreening wordt in 0,5% van de gevallen kanker gevonden. De afkapwaarde waarbij in Nederland een biopsie gedaan wordt is meestal bij een PSA waarde hoger dan 2 of 3, maar dit is volstrekt willekeurig. Bij een PSA kleiner dan 1 is de kans op kanker nog altijd 20 x groter dan de kans op kanker bij borstkankerscreening!
Als urologen vroege opsporing werkelijk serieus nemen, dan moeten ze consequent zijn en bij iedere man ongeacht PSA waarde een biopsie nemen. Dit is onverkoopbaar en dus sukkelen ze maar door en vertellen ze je, tegen beter weten in, dat je je geen zorgen hoeft te maken met je PSA van 1. Maar dat kan snel veranderen. Als door aanschaf van een Da Vincy operatierobot de operatiecapaciteit toeneemt, dan verlaagt men de afkapwaarde met zoveel nanogrammen PSA totdat de robot op volledige capaciteit kan draaien.
Abonneren op:
Posts (Atom)