28 april 2008

Opleuken en verdoezelen

Het Prostaat Pensioen Plan
redactie Professor Dr. C.H. Bangma
Elsevier Gezondheidszorg
ISBN 9789035229501

Waarom heeft Professor Dr. C.H. Bangma z'n boek niet gewoon "Handboek voor de prostaatkanker- patient genoemd"? Waarom opleuken tot "Prostaat Pensioen Plan?" Is dat patientvriendelijker of zo? Beter voor de verkoop? Wil Bangma laten zien dat hij ook dichterlijke talenten heeft?

Door de titel van het boek ben ik meteen al extra op m'n hoede, want wat ik ga lezen is geschreven door een opleuker. De titel is extra ongelukkig nu de krant dagelijks volstaat met berichten over woekerpolissen. Verder stel ik me bij een Prostaat Pensioen Plan voor dat de prostaat na 65 jaar werkzaam geweest te zijn eindelijk rust krijgt. Ook in dat opzicht is de titel verkeerd. In de polis van Bangma is het PSA's, PSA's en nog eens PSA's, biopsien en nog eens biopsien, controles en nog eens controles plus vaak ingrijpende behandelingen en weer andere behandelingen als de eerste behandeling mislukt. Zeker geen rustige oude dag dus voor de prostaat.

Ik pak de draad van biopsien op uit de vorige 2 columns voor een vloeiende overgang. Dan kom ik op pagina 37 van PPP terecht en lezen we dit:

..... Een uroloog zegt dan ook altijd met een knipoog: 'De biopsie is een steekproef'. En bij een steekproef weet je dat je ook kunt missen. Dat geldt ook voor het zoeken naar een prostaatkanker. Je kunt de trefzekerheid van de biopsie verhogen door meer steekproeven te nemen of door gericht te mikken. Nu is dat laatste nauwelijks mogelijk omdat de middelen die beschikbaar zijn om de plaats van een kanker in de prostaat tevoren zichtbaar te maken zeer beperkt zijn.

Dit is de wereld op z'n kop. Beperkte middelen? Machines voor echografie, CT-scans, MRI en PET scans zijn geavanceerde hoogtechnologische apparaten. PSA Prostaatkankertjes zijn echter zo klein dat ze zelfs met deze high tech apparatuur niet in beeld gebracht kunnen worden. In plaats van bij zichzelf te rade te gaan en z'n obsessie voor kleine tumortjes onder ogen te zien geeft Bangma de apparatuur maar de schuld! Dan is er nog iets essentieels verdoezeld met het woordje *missen*. Je kunt de tumor helemaal missen, maar je kunt ook een stukje tumor raken waarvan het weefsel niet representatief is voor de kanker als geheel. Dat is dan misschien een halve misser, maar aangezien op basis van de uitslag van het aangeprikte weefsel (Gleason-score) wel definitieve behandelingsbeslissingen worden genomen toch een hele. Dit is een mayor problem, dat Bangma hier gewoon maar wegmoffelt omdat z'n boekje anders niet meer zo leuk is.

Hoe onbetrouwbaar biopsien zijn kan men te weten komen door het tumorweefsel van het operatiepreparaat van de Radicale Prostatectomie (RP) te onderzoeken en de bevindingen hiervan te vergelijken met het eerdere biopsieresultaat uit dezelfde prostaat. Het resultaat van het RP-preparaat is de Gouden Standaard. Doet men dit, dan blijkt dat in ongeveer 50% van de gevallen het RP-resultaat niet overeenkomt met het biopsie-resultaat! Link

Bangma snijdt dit onderwerp later aan op pagina 55 van PPP en komt met een percentage van 30% te lage Gleason-scores bij biopsie, maar zegt niets over te hoge Gleason scores. Vervolgens probeert hij er zich met dit cryptische zinnetje uit te draaien: Daarom is het begrijpelijk dat elke beslissing die wordt genomen op basis van gegevens uit biopten aan variatie onderhevig is. In gewoon Nederlands: op basis van de biopsie kan eigenlijk geen beslissing genomen worden.

Door het 50% gegeven stort Bangma's hele PSA-bouwwerkje in en kan z'n Pensioenplan direct de prullenbak in. De helft van de behandelingen incl. "Active Surveillance", die Bangma later bespreekt is immers gebaseerd op onbetrouwbare biopsie-informatie. Extra beroerd is dat van tevoren ook niet duidelijk is welke helft dit is. Dit dan nog afgezien van de tumortjes die hij helemaal heeft gemist met z'n blinde steekproef (knipoogje).

Wij van PSA Prostaatkankertjes geven derhalve een Negatief Koopadvies, maar gooien het boekje (E 14,95) nog even niet weg. Er staan nog zoveel andere misvattingen, halve waarheden en cryptogrammen in dat het prima stof is voor minstens nog 10 andere columns.

Genoeg voor vandaag. Volgende week nog maar een Bangma.....

21 april 2008

(vervolg op Getalsgeneeskunde)

"Genoeg is genoeg"


De buddy zegt dat het lang genoeg geduurd heeft, dat het zo niet langer kan en nog wat van die strekking. Hij beweert dat ze in Amerika 12 biopten nemen ipv 6 en dat daardoor meer kanker wordt gevonden. De man knikt. De uroloog zwijgt, voelt een groeiende weerzin opkomen tegen het gezelschap en komt met een tegenvoorstel: 18 biopten. Die zit....

Eventjes waant de uroloog zich in de Sponsor Bingo Loterij, nu in de schijnwerpers met Renee Froger die hem een blauw lint omdoet. Hij moet lachen om zichzelf. Nu is het aan de andere kant even stil, dan slaan de mannen bij wijze van triomf hun vuisten tegen elkaar en roepen "We gaan ervoor!". Enigszins beschaamd vult de uroloog een aantal formulieren in.

De buddy heeft gelijk: 12 levert meer op dan 6 link 6 vs 12, de uroloog heeft nog gelijker link 12 vs 18. Niet verwonderlijk als je blind gaat prikken in prostaten, die zoals we eerder gezien hebben bij mannen ouder dan 50 jaar in meer dan de helft van de gevallen tumortjes herbergen. Kijk hier.

De biopsie heeft succes. De patient heeft kanker! (Pas op: technisch. In 3 van de 18 biopten van ieder 15 mm werd bij de man tumor gevonden. 1 mm goed tot matig gedifferentieerde tumor in biopt 1, 3 mm goed gediffe-rentieerde tumor in biopt 2 en 2 mm goed tot matig gedifferentieerde tumor in biopt 3. Gleason score 5. Dit zijn minimale bevindingen die, om zoals de NVU het uitdrukt, de patient waarschijnlijk niet ziek zullen maken. Een niet erg wetenschappelijke formulering want als alle 18 naalden 1 mm naar links of rechts geplaatst zouden zijn had de uitslag heel anders kunnen uitvallen. Hier meer over de beoordeling van biopten en Gleason score in link Gleason.)

De uroloog probeert eerst nog voorzichtig de uitslag te relativeren, maar buddy valt hem in de rede met "genoeg is genoeg!" en de man roept "kanker is kanker". Hij neemt het stel nog eens op en oordeelt dat verder praten met deze types geen zin heeft. Ze de deur wijzen geeft weer intercollegiale spanningen, veel administratie en met dit soort lui misschien wel een camera van SBS6 op de stoep. Clientelisme is de normaalste zaak in de PSA-urologie en biedt ook in dit geval weer uitkomst. Zoetzuur maar "patientvriendelijk" vraagt de uroloog naar welke behandeling de voorkeur van de mannen uitgaat. "Radicale Prostatectomie" roepen ze in koor.

Laten we hier voorlopig even stoppen, want ik begin er zelf ook een beetje misselijk van te worden. Later pakken we deze case weer op die ook nog een vervelende nasleep kent.

Onze uroloog heeft nog een paar jaar te gaan dan kan hij met pensioen. Hij kijkt er naar uit. Hij heeft de uitrol van de PSA bedrijvigheid sinds het begin van de 90er jaren helemaal meegemaakt. Z'n vak is er door uitgehold. Een aanzienlijk deel van z'n tijd is gaan zitten in alle PSA Prostaatkankertjes die op hem afkomen. Dit gaat ten koste van z'n echte patienten en van z'n humeur. Verder wordt een deel van z'n vrije tijd opgeslokt door verplichte nascholingscursussen waarin hij de updates van de talloze stuurgroepen, commissies etc. moet aanhoren over weer nieuwe aanvullingen op richtlijnen van vroegdiagnose en behandeling.

Het zou me niet verbazen als onze uroloog ook achterin zit tussen het groepje van al wat oudere urologen dat meestal een dutje zit te doen bij dit soort cursussen. Dit groepje is bij insiders bekend onder de bijnaam "de Snurkers".

Dit was het voor deze week. Voor me ligt een boekje van Professor Dr. C.H. Bangma.....

14 april 2008

Getalsgeneeskunde


Pijn, pus, koorts en kriebel, moe en misselijk dat zijn verschijnselen van echte ziekte. Van een PSA Prostaatkankertje heeft niemand last. Alhoewel?

Er zijn mannen die nachten wakker liggen van een stijging van 1 nanogram PSA, bij een daling zijn ze vaak overmatig eufoor en slapen daardoor ook niet. Zo ontstaat makkelijk een bipolair psychiatrisch beeld. Juist urologen kunnen moeilijk met dit type klachten overweg. Meestal draait het erop uit dat ze hun handjes gaan gebruiken. Dan kan de drager van een PSA Prostaatkankertje wel degelijk last krijgen (kijk hier en hier).

Er is geen zieke alleen een nummertje. Het nummertje is weliswaar specifiek voor de prostaat maar niet voor de aandoening. Prostatitis, prostaatvergroting en prostaatkanker kunnen ieder het PSA verhogen. Niet zelden zijn alle 3 variabelen tegelijk in dezelfde patient aanwezig. Het aandeel van ieder van de variabelen in de hoogte van het PSA is niet uit te maken. Verder heeft prostatitis de neiging op te flikkeren en uit te flakkeren en het ene tumortje produceert veel PSA, het andere weinig of niets. Waar het nummertje nu voor staat weet niemand meer. Omdat er ook geen symptomen zijn gaat het gesprek in de spreekkamer nergens over.

Onbegrepen nummertje was 6,5 ging even terug naar 6 maar is nu 7. Een 50 jarige man en een uroloog zitten tegenover elkaar. De man draagt het dreigende speldje van Blue Ribbon. De man steekt een verhaal af over het belang van vroege opsporing en vroege behandeling begint dan over Renee Froger en wil een biopsie. Van zoveel mondigheid heeft de uroloog niet terug. Als ik weiger nagelt Blue Ribbon me nog aan de schandpaal in een Postcodeloterijshow, schiet er door hem heen. De uroloog neemt geen risico, er wordt een afspraak voor een biopsie gemaakt.

Bij andere vormen van kanker neemt men gericht biopten op aanwijzing van beeldvormend onderzoek. Bij borstkanker bijvoorbeeld uit de verdachte plek van een mammogram. PSA prostaatkankertjes zijn zo echter zo klein dat er bijna nooit iets te zien is. Vandaar dat de uroloog maar "blind" biopsien neemt, meestal 6. Deze barbaarse methode heet met een deftig woord sextant biopsie.

De uitslag bij de man is negatief, er is geen kanker gevonden. De man maakt een teleurgestelde indruk en wil over 1 maand een afspraak voor een nieuwe PSA. Na enig getouwtrek wordt een afspraak gemaakt voor over 3 maanden.

3 maanden later zit de uroloog weer tegenover de man, nu in gezelschap van een Blue Bibbon buddy. Het PSA is gestegen naar 8 ng/ml. De buddy zegt .....

Volgende week zullen we zien hoe dit verder escaleert. Als uitsmijter nog een smakeloze NVU-link met een liedje.

07 april 2008

Moet kunnen?


Wie op 13 of 14 maart met een urologisch probleem zat had dubbel pech. Heel urologisch Nederland zat die dagen namelijk in het Kurhaus dat was afgehuurd om het 100 jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) te vieren. Een uitbundig feest met Dione de Graaff als cheerleader, een galadiner, partnerprogramma's, luxesuites met uitzicht op zee, diverse orkesten en andere attracties.

De NVU zit er blijkbaar warmpjes bij. Dit is ook af te leiden uit de keuze van het reclamebureau dat het belabberde imago van de NVU de komende jaren op moet poetsen. Het betreft hier het prestigieuze en peperdure Pleon uit Amsterdam dat onder haar klanten ondermeer Shell, Funda en IBM mag rekenen. Een van de projecten van Pleon voor de NVU is de nieuwe publiekssite Alles over Urologie.

We zijn natuurlijk razend benieuwd naar wat de boyz & girlz over Radicale Prostatectomie bij elkaar hebben geschreven. Dit is wat er staat (met goedkeuring van de NVU):

Chirurgisch verwijderen van de prostaat
Uit het onderzoek komt dat deze vorm van kanker u in de toekomst ziek kan maken. Alles wijst erop dat de kanker alleen nog in de prostaat zit. Er zijn geen uitzaaiingen. U kan worden genezen door de prostaat met een operatie te verwijderen. Hiervoor zijn verschillende methoden. Het kan via een 'open operatie' (open radicale prostatectomie), via kijkbuisjes (laparoscopische radicale prostatectomie) of via een robotgeassisteerde kijkoperatie.

Let op het gebruik van het woord *kunnen*. Dit werkwoord heeft 2 betekenissen nl. mogelijk zijn en in staat zijn. In de eerste regel wordt het gebruikt in de betekenis van mogelijk zijn. We laten deze crypitische regel nu even voor wat het is, maar gaan deze in een nieuwe column zeker nog ontleden. In regel 4 heeft kunnen de betekenis van in staat zijn. Hier leest het dat wie zich laat opereren, genezen wordt. Dit is misleidend.

De trouwe lezer van PSA Prostaatkankertjes weet wel beter. Na 5, 10 en 15 jaar is er in respectievelijk in 16%. 28% en 39% van de gevallen opnieuw PSA in het bloed aantoonbaar. Dit zijn cijfers van het Johns Hopkins Medical Institute, algemeen erkend als toonaangevend op het gebied van RP's. Het ligt voor de hand te veronderstellen dat de cijfers van de modale Nederlandse uroloog nog een stuk slechter zijn.

Doordeweekse feestjes en valse voorlichting over dubieuze operaties, het is allemaal niet fraai. Helaas zijn we er nog lang niet. Volgende week ga ik weer verder met mijn droeve plicht....